{"id":3954,"date":"2017-01-11T14:37:01","date_gmt":"2017-01-11T14:37:01","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=3954"},"modified":"2017-01-11T14:37:01","modified_gmt":"2017-01-11T14:37:01","slug":"appareils-danesthesie-systemes-dalimentation-en-gaz-frais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/appareils-danesthesie-systemes-dalimentation-en-gaz-frais\/","title":{"rendered":"Appareils d’anesth\u00e9sie Syst\u00e8mes d’alimentation en gaz frais"},"content":{"rendered":"
Jean-Claude Otteni : Professeur des Universit\u00e9s, praticien hospitalier.<\/strong><\/div>\n
Annick Steib : Ma\u00eetre de conf\u00e9rences des Universit\u00e9s, praticien hospitalier.<\/strong><\/div>\n
Mikes Galani : Praticien hospitalier<\/strong><\/div>\n
Guy Freys : Praticien hospitalier<\/strong><\/div>\n
Service d’anesth\u00e9sie-r\u00e9animation chirurgicale, h\u00f4pitaux universitaires de Strasbourg, h\u00f4pital de<\/strong><\/div>\n
Hautepierre, avenue Moli\u00e8re, 67098 Strasbourg cedex France<\/strong><\/div>\n
Appareils d’anesth\u00e9sie<\/strong><\/div>\n
Syst\u00e8mes d’alimentation en gaz frais<\/strong><\/div>\n
Jean-Claude Otteni : Professeur des Universit\u00e9s, praticien hospitalier.<\/strong><\/div>\n
Annick Steib : Ma\u00eetre de conf\u00e9rences des Universit\u00e9s, praticien hospitalier.<\/strong><\/div>\n
Mikes Galani : Praticien hospitalier<\/strong><\/div>\n
Guy Freys : Praticien hospitalier<\/strong><\/div>\n
Service d’anesth\u00e9sie-r\u00e9animation chirurgicale, h\u00f4pitaux universitaires de Strasbourg, h\u00f4pital de<\/strong><\/div>\n
Hautepierre, avenue Moli\u00e8re, 67098 Strasbourg cedex France<\/strong><\/div>\n
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INTRODUCTION<\/strong><\/div>\n
Le syst\u00e8me d’alimentation en gaz frais (SAGF), aussi appel\u00e9 module ou bloc d’alimentation\u00a0<\/strong>ou rampe d’anesth\u00e9sie, a pour fonction de constituer, \u00e0 partir de gaz provenant de sources\u00a0<\/strong>d’amont, un m\u00e9lange de composition donn\u00e9e et \u00e0 le d\u00e9livrer, \u00e0 un d\u00e9bit pr\u00e9cis, dans le\u00a0<\/strong>syst\u00e8me anesth\u00e9sique d’aval. Ce m\u00e9lange de gaz, dit \u00a0\u00bb frais \u00a0\u00bb car non encore \u00a0\u00bb utilis\u00e9 \u00a0\u00bb par\u00a0<\/strong>le patient, est habituellement une association O2 + N2O ou O2 + air \u00e0 usage m\u00e9dical,\u00a0<\/strong>\u00e9ventuellement compl\u00e9ment\u00e9e en vapeur anesth\u00e9sique halog\u00e9n\u00e9e. Il prend le nom de \u00a0\u00bb\u00a0<\/strong>gaz vecteur \u00a0\u00bb quand il traverse un vaporisateur pour \u00eatre enrichi de vapeur anesth\u00e9sique.<\/strong><\/div>\n
A l’heure actuelle, la plupart des SAGF \u00e9quipant les appareils d’anesth\u00e9sie d\u00e9livrent un\u00a0<\/strong>d\u00e9bit de gaz frais continu et r\u00e9glable, dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique. Il existe des SAGF\u00a0<\/strong>assurant un d\u00e9bit intermittent de gaz frais, soit quand un syst\u00e8me anesth\u00e9sique ferm\u00e9 est\u00a0<\/strong>d\u00e9ficitaire en gaz du fait de leur consommation, soit \u00e0 la demande, c’est-\u00e0-dire lors de\u00a0<\/strong>l’inspiration du patient. Ces derniers \u00e9quipent notamment des inhalateurs pour l’analg\u00e9sie\u00a0<\/strong>dentaire. Seuls les premiers sont envisag\u00e9s ici. Le SAGF d\u00e9livre un d\u00e9bit continu de gaz\u00a0<\/strong>frais compris entre 250 ml\u00b7min-1 d’O2, soit environ la consommation basale, et 30 l\u00b7min-1\u00a0<\/strong>de m\u00e9lange gazeux, c’est-\u00e0-dire l’\u00e9quivalent de trois ventilations minute n\u00e9cessaire pour\u00a0<\/strong>pr\u00e9venir une r\u00e9inhalation de CO2 avec certains syst\u00e8mes anesth\u00e9siques. Par ailleurs, le\u00a0<\/strong>SAGF est en mesure de d\u00e9livrer instantan\u00e9ment un d\u00e9bit d’O2 d’au moins 500 ml\u00b7s-1, soit\u00a0<\/strong>30 l\u00b7min-1, par l’interm\u00e9diaire du bypass.<\/strong><\/div>\n
Le SAGF est constitu\u00e9 par l’encha\u00eenement des \u00e9l\u00e9ments suivants : arriv\u00e9e des gaz,\u00a0<\/strong>d\u00e9tendeurs, manom\u00e8tres, alarme sonore de baisse de pression d’O2, coupure automatique\u00a0<\/strong>de N2O en cas de d\u00e9faut d’O2, d\u00e9bitm\u00e8tres, vaporisateurs, \u00e9ventuellement valve\u00a0<\/strong>antiretour, bypass d’O2, sortie du m\u00e9lange de gaz frais(fig. 1)<\/a>\u00a0[2, 6, 10].<\/strong><\/div>\n
Le SAGF peut \u00eatre subdivis\u00e9 en trois \u00e9tages selon la pression des gaz qui y circulent :\u00a0<\/strong>\u00e9tage \u00e0 \u00a0\u00bb haute pression \u00a0\u00bb (7 \u00e0 9 bars), allant des sources de gaz principales\u00a0<\/strong>jusqu’aux d\u00e9tendeurs plac\u00e9s sur le r\u00e9seau \u00e0 l’entr\u00e9e du bloc op\u00e9ratoire ; il pr\u00e9c\u00e8de\u00a0<\/strong>l’appareil d’anesth\u00e9sie proprement dit ;\u00a0<\/strong>\u00e9tage \u00e0 \u00a0\u00bb pression interm\u00e9diaire \u00a0\u00bb (3,5 bars), allant des d\u00e9tendeurs aux\u00a0<\/strong>d\u00e9bitm\u00e8tres ; la pression de l’oxyg\u00e8ne y est maintenue l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure \u00e0\u00a0<\/strong>celle du N2O et de l’air m\u00e9dical pour emp\u00eacher la p\u00e9n\u00e9tration de l’un de ces\u00a0<\/strong>derniers dans le circuit d’O2, rendue possible au niveau de certains d\u00e9bitm\u00e8tresm\u00e9langeurs\u00a0<\/strong>ou certains m\u00e9langeurs [5, 21, 28, 43] (cf. \u00a0\u00bb Surveillance de l’appareil\u00a0<\/strong>d’anesth\u00e9sie \u00a0\u00bb fascicule 36-100-B-60) ;\u00a0<\/strong>\u00e9tage \u00e0 \u00a0\u00bb basse pression \u00a0\u00bb (pression inf\u00e9rieure \u00e0 3,5 bars) allant des d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e0\u00a0<\/strong>la sortie du m\u00e9lange de gaz frais. Certains SAGF disposent d’un d\u00e9tendeur\u00a0<\/strong>suppl\u00e9mentaire abaissant la pression \u00e0 environ 1 bar.<\/strong><\/div>\n
A la sortie du SAGF la pression est faible, de l’ordre de quelques dizaines de centim\u00e8tres\u00a0<\/strong>d’H2O parce qu’il alimente un syst\u00e8me anesth\u00e9sique d’aval tr\u00e8s compliant et dot\u00e9 d’une\u00a0<\/strong>sortie de gaz exc\u00e9dentaire. N\u00e9anmoins si le flux de gaz frais sortant du SAGF p\u00e9n\u00e8tre dans\u00a0<\/strong>un syst\u00e8me anesth\u00e9sique \u00e0 valve d’\u00e9chappement ferm\u00e9e et d\u00e9pourvu de ballon r\u00e9servoir,\u00a0<\/strong>la pression peut augmenter et atteindre th\u00e9oriquement le niveau de l’\u00e9tage de pression\u00a0<\/strong>interm\u00e9diaire, donc 3,5 bars ou 3 500 cmH2O. L’augmentation de pression dans le\u00a0<\/strong>syst\u00e8me anesth\u00e9sique situ\u00e9 en aval est fonction du d\u00e9bit de gaz frais ainsi que de la\u00a0<\/strong>compliance, des r\u00e9sistances du syst\u00e8me, de la pr\u00e9sence d’un ballon et de la fermeture de\u00a0<\/strong>la valve d’\u00e9chappement. En fait, une pression aussi \u00e9lev\u00e9e ne peut \u00eatre atteinte, car les\u00a0<\/strong>connexions entre les constituants du SAGF et surtout celles du syst\u00e8me anesth\u00e9sique se\u00a0<\/strong>disjoindraient. Certains SAGF r\u00e9cents sont \u00e9quip\u00e9s d’une valve d’\u00e9chappement ayant une\u00a0<\/strong>pression d’ouverture d’environ 135 mmHg ; de plus, le circuit du ventilateur d’anesth\u00e9sie\u00a0<\/strong>comporte une valve de s\u00e9curit\u00e9 qui s’ouvre quand une pression de l’ordre de 70 \u00e0 80\u00a0<\/strong>cmH2O est atteinte. Des accidents d’hyperpression restent n\u00e9anmoins possibles \u00e0 ces\u00a0<\/strong>niveaux de pression.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
ALIMENTATION EN GAZ<\/strong><\/div>\n
Deux types de sources alimentent l’appareil d’anesth\u00e9sie en oxyg\u00e8ne, protoxyde d’azote et\u00a0<\/strong>\u00e9ventuellement air \u00e0 usage m\u00e9dical.<\/strong><\/div>\n
Sources principales<\/strong><\/div>\n
Les sources principales ou centrales, situ\u00e9es \u00e0 distance du point d’utilisation, alimentent\u00a0<\/strong>un r\u00e9seau de distribution comportant des prises murales et\/ou plafonni\u00e8res. Les sources\u00a0<\/strong>principales sont constitu\u00e9es de gaz stock\u00e9s soit sous forme liqu\u00e9fi\u00e9e, \u00e0 basse temp\u00e9rature\u00a0<\/strong>dans des r\u00e9servoirs isolants, soit sous forme comprim\u00e9e, \u00e0 temp\u00e9rature ambiante dans\u00a0<\/strong>des cylindres d’acier.<\/strong><\/div>\n
La forme liqu\u00e9fi\u00e9e est la forme de stockage la plus int\u00e9ressante, car le volume de gaz\u00a0<\/strong>obtenu par rapport au volume de liquide est plus \u00e9lev\u00e9 que pour la forme comprim\u00e9e.<\/strong><\/div>\n
Ainsi, 1 l d’O2 liquide, conserv\u00e9 \u00e0 – 183 \u00b0C fournit environ 850 l d’O2 gazeux \u00e0 temp\u00e9rature\u00a0<\/strong>et pression atmosph\u00e9rique ambiantes alors que l’O2 gazeux, comprim\u00e9 \u00e0 200 bars, ne\u00a0<\/strong>lib\u00e8re que 200 volumes d’O2. L’azote et le protoxyde d’azote sont aussi conserv\u00e9s sous\u00a0<\/strong>forme liquide \u00e0 basse temp\u00e9rature. La mesure d’une quantit\u00e9 de gaz liquide se fait par\u00a0<\/strong>pes\u00e9e, donc en unit\u00e9s pond\u00e9rales au lieu d’unit\u00e9s volumiques.<\/strong><\/div>\n
Le stockage de gaz liquide \u00e0 basse temp\u00e9rature se fait dans des r\u00e9servoirs isolants\u00a0<\/strong>sp\u00e9ciaux, appel\u00e9s \u00e9vaporateurs et dot\u00e9s d’une double paroi \u00e0 l’int\u00e9rieur de laquelle r\u00e8gne\u00a0<\/strong>le vide, \u00e0 la mani\u00e8re des thermos. Les \u00e9vaporateurs ont une capacit\u00e9 de 750 \u00e0 15 000\u00a0<\/strong>litres de liquide. Celui-ci est transform\u00e9 en gaz dans un r\u00e9chauffeur plac\u00e9 \u00e0 la sortie du\u00a0<\/strong>r\u00e9servoir et envoy\u00e9 dans le r\u00e9seau de distribution \u00e0 une pression de 8 bars \u00b1 1,6. A\u00a0<\/strong>l’entr\u00e9e au bloc op\u00e9ratoire cette pression est abaiss\u00e9e \u00e0 3,5 bars \u00b1 0,7 par des\u00a0<\/strong>d\u00e9tendeurs.<\/strong><\/div>\n
La liaison entre le r\u00e9seau de distribution et l’appareil d’anesth\u00e9sie se fait \u00e0 l’aide de prises\u00a0<\/strong>rapides, sur lesquelles sont raccord\u00e9s des tuyaux souples, dot\u00e9s des embouts\u00a0<\/strong>correspondants. Les prises rapides comportent des crans d\u00e9trompeurs pour \u00e9viter des\u00a0<\/strong>erreurs de branchement. Elles ont deux crans pour la prise d’air m\u00e9dical ou de vide, trois\u00a0<\/strong>crans pour l’O2, quatre crans pour le N2O et le m\u00e9lange \u00e9quimol\u00e9culaire de O2-N2O\u00a0<\/strong>(Entonox\u00ae) et cinq crans pour le CO2. De plus, l’espace entre les crans diff\u00e9rencie chaque\u00a0<\/strong>gaz des autres.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
Sources de r\u00e9serve<\/strong><\/div>\n
Les sources principales sont compl\u00e9t\u00e9es par des sources de r\u00e9serve, ou d’appoint, au<\/strong>moins pour l’oxyg\u00e8ne, sous forme d’obus d’acier de capacit\u00e9 r\u00e9duite, fix\u00e9s \u00e0 l’arri\u00e8re de\u00a0<\/strong>l’appareil.<\/strong><\/div>\n
L’obus d’oxyg\u00e8ne contient de l’O2 gazeux comprim\u00e9 \u00e0 200 bars. S’agissant de gaz, sa\u00a0<\/strong>position en cours de fonction est indiff\u00e9rente. La pression dans l’obus est proportionnelle \u00e0\u00a0<\/strong>la quantit\u00e9 de gaz qu’il contient. Le contenu en O2 est donn\u00e9 par la relation : contenu en\u00a0<\/strong>litres d’O2 gazeux = volume interne de l’obus (grav\u00e9 sur celui-ci) \u00d7 pression (bars) dans\u00a0<\/strong>l’obus.<\/strong><\/div>\n
Un d\u00e9tendeur, plac\u00e9 \u00e0 la sortie de l’obus, abaisse sa pression \u00e0 environ 3,5 bars.<\/strong><\/div>\n
L’obus de protoxyde d’azote contient, \u00e0 temp\u00e9rature ambiante, du N2O liquide, surmont\u00e9\u00a0<\/strong>de N2O gazeux \u00e0 la pression de 51 bars. De ce fait, la position de l’obus en fonction doit\u00a0<\/strong>\u00eatre strictement verticale. Tant que l’obus contient du liquide, la pression n’est pas un\u00a0<\/strong>t\u00e9moin fid\u00e8le du contenu en gaz. La pression est celle du gaz surmontant le liquide et qui\u00a0<\/strong>est fonction de la temp\u00e9rature. Tant que la temp\u00e9rature de l’obus reste constante, la\u00a0<\/strong>pression reste inchang\u00e9e dans l’obus, aussi longtemps qu’il contient du liquide. En fait, en\u00a0<\/strong>cours d’utilisation, la temp\u00e9rature de l’obus s’abaisse, car l’\u00e9vaporation du liquide\u00a0<\/strong>consomme des calories. C’est pourquoi la pression dans l’obus diminue, pour remonter au\u00a0<\/strong>moment de son r\u00e9chauffement. En pratique, le contenu en N2O peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 \u00e0\u00a0<\/strong>l’aide de la relation : contenu en litres de N2O gazeux = (poids actuel obus – poids obus\u00a0<\/strong>vide) \u00d7 543 (1 kg de N2O liquide fournit 543 l de gaz \u00e0 20 \u00b0C ; le poids \u00e0 vide est grav\u00e9\u00a0<\/strong>sur l’obus).<\/strong><\/div>\n
Un d\u00e9tendeur, plac\u00e9 \u00e0 la sortie de l’obus, abaisse sa pression \u00e0 environ 3,5 bars.<\/strong><\/div>\n
Les obus de gaz d’une contenance \u00e9gale ou inf\u00e9rieure \u00e0 4 l sont reli\u00e9s au SAGF \u00e0 l’aide\u00a0<\/strong>d’un \u00e9trier de suspension comportant des ergots d\u00e9trompeurs. Ceux ayant une contenance\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieure sont fix\u00e9s sur un socle.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
Concentrateur d’oxyg\u00e8ne<\/strong><\/div>\n
Le concentrateur ou enrichisseur d’O2 fournit, \u00e0 partir de l’air ambiant, un m\u00e9lange enrichi\u00a0<\/strong>en oxyg\u00e8ne [14]. C’est la solution de choix l\u00e0 o\u00f9 les sources pr\u00e9c\u00e9dentes font d\u00e9faut. Il se\u00a0<\/strong>compose de deux tamis mol\u00e9culaires branch\u00e9s en parall\u00e8le, compos\u00e9s de silicate ou\u00a0<\/strong>z\u00e9olithe, qui retient plus l’azote que l’oxyg\u00e8ne de l’air qui les traverse alternativement,\u00a0<\/strong>apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 filtr\u00e9 et comprim\u00e9\u00a0(fig. 2)<\/a>. L’O2 d\u00e9livr\u00e9 par le concentrateur alimente le\u00a0<\/strong>SAGF ou le syst\u00e8me anesth\u00e9sique (cf. \u00a0\u00bb Syst\u00e8mes anesth\u00e9siques \u00a0\u00bb fascicule 36-100-B-30).<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
MANOM\u00c8TRES, D\u00c9 TENDEURS, ALARME SONORE DE\u00a0<\/strong>D\u00c9FAUT D’O2, COUPURE AUTOMATIQUE DE N2O<\/strong><\/div>\n
La pression des gaz en amont du SAGF est exprim\u00e9e en bar, atm(atmosph\u00e8re), kgf\u00b7cm-2\u00a0<\/strong>(kilogramme force) ou psi (\u00a0\u00bb pound per square inch \u00ab\u00a0) et celle des gaz circulant dans le\u00a0<\/strong>syst\u00e8me anesth\u00e9sique branch\u00e9 en aval, en cmH2O, mb (millibar) ou hPa (hectopascal).\u00a0<\/strong>1 bar = 1 atm = 760 mmHg 100 kPa 1 kgf\u00b7cm-2 14.5 psi 1 cmH2O 1\u00a0<\/strong>mb 1 hPa (1 cmH2O = 0,9806 mb = 0,9806 hPa)<\/strong><\/div>\n
Les manom\u00e8tres affichent soit la pression absolue, soit la pression relative. La pression\u00a0<\/strong>absolue est la pression r\u00e9elle, qui inclut la pression atmosph\u00e9rique. La pression relative ou\u00a0<\/strong>effective est la pression absolue dont on a retranch\u00e9 la pression atmosph\u00e9rique. Dans ce\u00a0<\/strong>dernier cas, le manom\u00e8tre indique z\u00e9ro quand il est en communication avec l’atmosph\u00e8re.<\/strong><\/div>\n
En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les manom\u00e8tres indiquent les pressions relatives. La pression absolue\u00a0<\/strong>s’exprime par la lettre \u00a0\u00bb a \u00a0\u00bb ajout\u00e9e \u00e0 l’unit\u00e9 (1 atmosph\u00e8re absolue = 1 ata). La pression\u00a0<\/strong>relative s’exprime en faisant suivre l’unit\u00e9 de pression de la lettre \u00a0\u00bb g \u00ab\u00a0, de \u00a0\u00bb gauge \u00a0\u00bb (par\u00a0<\/strong>exemple : psig) ou de la lettre \u00a0\u00bb \u00fc \u00ab\u00a0, de \u00a0\u00bb \u00dcberschuss \u00ab\u00a0, c’est-\u00e0-dire exc\u00e9dent (1 at\u00fc = 2\u00a0<\/strong>ata).<\/strong><\/div>\n
Les manom\u00e8tres utilis\u00e9s pour la mesure des pressions \u00e9lev\u00e9es r\u00e9gnant dans le syst\u00e8me\u00a0<\/strong>d’alimentation en gaz sont des manom\u00e8tres \u00e0 tube de Bourdon\u00a0(fig. 3)<\/a>. L’appareil\u00a0<\/strong>d’anesth\u00e9sie comporte un manom\u00e8tre par gaz qui l’alimente.<\/strong><\/div>\n
Le d\u00e9tendeur ou r\u00e9gulateur de pression ou valve r\u00e9ductrice, a une double fonction :\u00a0<\/strong>r\u00e9duire une pression \u00e9lev\u00e9e, dite pression d’alimentation ou d’entr\u00e9e, en une pression plus\u00a0<\/strong>basse, dite pression de service, d’utilisation, de travail, de d\u00e9tente ou de sortie, et assurer\u00a0<\/strong>la constance de la pression d’utilisation, quels que soient les pressions d’entr\u00e9e et les\u00a0<\/strong>d\u00e9bits \u00e0 la sortie. Il permet d’alimenter l’appareil d’anesth\u00e9sie \u00e0 des pressions et des\u00a0<\/strong>d\u00e9bits constants, indispensables au fonctionnement correct des d\u00e9bitm\u00e8tres situ\u00e9s en aval.<\/strong><\/div>\n
Le d\u00e9tendeur \u00e0 pression r\u00e9glable est constitu\u00e9 sch\u00e9matiquement d’un robinet asservi \u00e0\u00a0<\/strong>une capsule manom\u00e9trique\u00a0(fig. 4)<\/a>. Le d\u00e9tendeur \u00e0 deux \u00e9tages (branchement en s\u00e9rie\u00a0<\/strong>de deux d\u00e9tendeurs) permet d’obtenir une r\u00e9gulation de pression tr\u00e8s fine. Le d\u00e9tendeur \u00e0\u00a0<\/strong>pression fixe pr\u00e9r\u00e9gl\u00e9e\u00a0(fig. 5)<\/a>\u00a0est d’un usage tr\u00e8s r\u00e9pandu en anesth\u00e9sie. Il garantit une\u00a0<\/strong>excellente stabilit\u00e9 de la pression de sortie.<\/strong><\/div>\n
Les manom\u00e8tres permettent de d\u00e9clencher une alarme sonore et \u00e9ventuellement visuelle\u00a0<\/strong>en cas de chute de la pression d’alimentation en O2, \u00e0 une valeur fix\u00e9e \u00e0 environ 2 bars.<\/strong><\/div>\n
Ils effectuent alors aussi une coupure automatique de l’arriv\u00e9e de N2O et, le cas \u00e9ch\u00e9ant,\u00a0<\/strong>la mise en fonction d’une source d’O2 de r\u00e9serve\u00a0(fig. 6)<\/a>. Une coupure automatique de\u00a0<\/strong>N2O ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9e en l’absence d’alarme sonore de baisse de pression d’O2, car\u00a0<\/strong>l’utilisateur doit \u00eatre averti de l’arr\u00eat des gaz dans le SAGF.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
D\u00c9BITM\u00c8TRES<\/strong><\/div>\n
Ceux actuellement utilis\u00e9s au niveau du SAGF sont de quatre types :\u00a0<\/strong>les d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e0 flotteur ou rotam\u00e8tres ;\u00a0<\/strong>les d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e0 palette ;\u00a0<\/strong>les d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e9lectroniques ;\u00a0<\/strong>les d\u00e9bitm\u00e8tres-m\u00e9langeurs \u00e0 d\u00e9bit de N2O asservi \u00e0 celui d’O2.<\/strong><\/div>\n
Le bouton de commande du d\u00e9bitm\u00e8tre d’O2 a un calibre sup\u00e9rieur \u00e0 celui des autres et\u00a0<\/strong>comporte des cannelures permettant son identification au toucher. Pour garantir une\u00a0<\/strong>alimentation minimale d’O2, certains d\u00e9bitm\u00e8tres d’O2 laissent passer un d\u00e9bit d’environ\u00a0<\/strong>200 ml\u00b7min-1 m\u00eame quand ils sont compl\u00e8tement ferm\u00e9s.<\/strong><\/div>\n
D\u00e9bitm\u00e8tres \u00e0 flotteur ou rotam\u00e8tres<\/strong><\/div>\n
Ils \u00e9quipent la plupart des appareils actuels\u00a0(fig. 7)<\/a>. Ils sont calibr\u00e9s pour un gaz\u00a0<\/strong>sp\u00e9cifique et une fourchette de pression d’aval et d’amont (pression atmosph\u00e9rique au\u00a0<\/strong>niveau de la mer) ainsi que de temp\u00e9rature (20 \u00b0C) donn\u00e9es. En effet, pression et\u00a0<\/strong>temp\u00e9rature modifient la densit\u00e9 et la viscosit\u00e9 des gaz, donc leur flux. Leur pr\u00e9cision est\u00a0<\/strong>de l’ordre de \u00b1 10 % de la valeur affich\u00e9e. Le d\u00e9bit r\u00e9el est inf\u00e9rieur au d\u00e9bit affich\u00e9 \u00e0\u00a0<\/strong>haute altitude et sup\u00e9rieur quand la pression ambiante d\u00e9passe 760 mmHg, notamment\u00a0<\/strong>en cas d’utilisation de certains ventilateurs ou en hyperbarie.<\/strong><\/div>\n
Ils sont constitu\u00e9s d’un tube en mati\u00e8re transparente (pyrex), plac\u00e9 verticalement, avec, \u00e0\u00a0<\/strong>sa base, un robinet \u00e0 pointeau permettant d’obtenir des variations de d\u00e9bit tr\u00e8s fines\u00a0<\/strong>(fig.\u00a0<\/strong>7 A)<\/strong><\/a>. En amont est plac\u00e9 un limiteur de d\u00e9bit gazeux. Dans la plupart des mod\u00e8les utilis\u00e9s\u00a0<\/strong>actuellement, le diam\u00e8tre interne du tube, c’est-\u00e0-dire le calibre, augmente de la base au\u00a0<\/strong>sommet. A l’int\u00e9rieur se trouve un flotteur, soulev\u00e9 par le courant gazeux circulant de bas\u00a0<\/strong>en haut. Sa position est d’autant plus haute que le d\u00e9bit est plus \u00e9lev\u00e9. La pression perdue\u00a0<\/strong>lors du passage du gaz entre le flotteur et la paroi interne du tube est constante, car le\u00a0<\/strong>poids du flotteur reste inchang\u00e9. Par contre, la surface de \u00a0\u00bb l’orifice variable \u00ab\u00a0, qui\u00a0<\/strong>correspond \u00e0 l’espace annulaire d\u00e9limit\u00e9 par le flotteur en dedans et la paroi interne du\u00a0<\/strong>tube en dehors, augmente au fur et \u00e0 mesure que le flotteur monte, par suite de\u00a0<\/strong>l’\u00e9vasement interne du tube. De ce fait, les d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e0 flotteur entrent dans la\u00a0<\/strong>cat\u00e9gorie des d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e0 orifice variable et \u00e0 pression constante, par opposition \u00e0 ceux\u00a0<\/strong>\u00e0 orifice constant et \u00e0 pression variable, qui sont en fait des manom\u00e8tres. Aux faibles\u00a0<\/strong>d\u00e9bits, cet espace annulaire est restreint et le calibrage d\u00e9pend surtout de la viscosit\u00e9 du\u00a0<\/strong>gaz. Aux d\u00e9bits \u00e9lev\u00e9s, cet espace est grand et le calibrage est surtout gouvern\u00e9 par la\u00a0<\/strong>densit\u00e9 du gaz.<\/strong><\/div>\n
Certains tubes comportent, de la base au sommet, des \u00e9vasements d’importance\u00a0<\/strong>croissante\u00a0(fig. 7 B)<\/a>. Un premier, de faible amplitude, permet une graduation en ml\u00b7min-1\u00a0<\/strong>pour les petits d\u00e9bits. Lui faisant suite, un second \u00e9vasement, plus accentu\u00e9, est gradu\u00e9\u00a0<\/strong>en l\u00b7min-1, pour des d\u00e9bits plus importants. Si le tube n’a qu’un \u00e9vasement simple, c’est-\u00e0dire\u00a0<\/strong>une augmentation constante du diam\u00e8tre de la base au sommet, il se produit, pour\u00a0<\/strong>des d\u00e9bits croissants, un tassement progressif des intervalles correspondant \u00e0 des\u00a0<\/strong>fractions de d\u00e9bit \u00e9gales. Le tube \u00e0 \u00e9vasement amplifi\u00e9 permet de maintenir la constance\u00a0<\/strong>d’\u00e9cartement des graduations correspondant \u00e0 des fractions de d\u00e9bit identiques. Il existe\u00a0<\/strong>aussi un type de tube \u00e0 diam\u00e8tre interne constant\u00a0(fig. 7 C)<\/a>, mais dot\u00e9 de rainures dont\u00a0<\/strong>la profondeur va en augmentant de bas en haut et qui constituent l’orifice variable. Ce\u00a0<\/strong>type de d\u00e9bitm\u00e8tre est tr\u00e8s pr\u00e9cis.<\/strong><\/div>\n
Le flotteur a la forme d’une bobine, d’une toupie ou d’une sph\u00e8re. Il est en m\u00e9tal l\u00e9ger\u00a0<\/strong>(aluminium) ou en mati\u00e8re plastique\u00a0(fig. 8)<\/a>. Le flotteur \u00e0 forme de bobine ou de toupie\u00a0<\/strong>est encore appel\u00e9 \u00a0\u00bb rotor \u00ab\u00a0. Il comporte en effet des rainures obliques, g\u00e9n\u00e9ratrices d’un\u00a0<\/strong>mouvement de rotation qui le maintient dans l’axe du tube emp\u00eachant ainsi son\u00a0<\/strong>frottement contre la paroi interne de celui-ci. La sph\u00e8re n’impose pas une verticalit\u00e9 du\u00a0<\/strong>tube aussi stricte que les bobines ou les toupies. La lecture du d\u00e9bit s’effectue en prenant\u00a0<\/strong>comme rep\u00e8re le bord sup\u00e9rieur de la bobine et de la toupie, ou encore l’\u00e9quateur de la\u00a0<\/strong>sph\u00e8re. Chaque tube \u00e9tant \u00e9talonn\u00e9 pour un flotteur donn\u00e9, le bris du tube oblige \u00e0\u00a0<\/strong>changer l’ensemble.<\/strong><\/div>\n
Les rotam\u00e8tres usuels sont peu pr\u00e9cis aux d\u00e9bits inf\u00e9rieurs \u00e0 1 l\u00b7min-1 [44]. Ce d\u00e9faut\u00a0<\/strong>n’existe pas avec les rotam\u00e8tres \u00e0 2 colonnes branch\u00e9es en s\u00e9rie, ou en cascade.\u00a0<\/strong>Pour pr\u00e9venir la constitution d’un m\u00e9lange hypoxique en cas de fuite, le tube collecteur de\u00a0<\/strong>gaz est con\u00e7u de fa\u00e7on \u00e0 ce que l’O2, passant par le premier d\u00e9bitm\u00e8tre de la rampe\u00a0<\/strong>d\u00e9bitm\u00e9trique, c’est-\u00e0-dire celui de l’extr\u00eame gauche, soit le dernier gaz \u00e0 s’ajouter au\u00a0<\/strong>m\u00e9lange\u00a0(fig. 9)<\/a>. Aux \u00c9tats-Unis, le d\u00e9bitm\u00e8tre d’O2 se situe \u00e0 l’extr\u00eame droite pour des\u00a0<\/strong>raisons identiques.<\/strong><\/div>\n
D\u00e9bitm\u00e8tres \u00e0 palette<\/strong><\/div>\n
Le d\u00e9bitm\u00e8tre \u00e0 palette ou d\u00e9bitm\u00e8tre de Gauthier, peut \u00eatre assimil\u00e9 \u00e0 un d\u00e9bitm\u00e8tre \u00e0\u00a0<\/strong>orifice constant\u00a0(fig. 10)<\/a>. Le bris du verre couvrant la chambre de mesure du d\u00e9bitm\u00e8tre\u00a0<\/strong>d’O2 peut entra\u00eener la constitution d’un m\u00e9lange hypoxique par fuite du gaz \u00e0 l’ext\u00e9rieur.\u00a0<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong>L’appareil fonctionne dans toutes les positions.<\/strong><\/div>\n
D\u00e9bitm\u00e8tres \u00e9lectroniques<\/strong><\/div>\n
Les d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e9lectroniques comportent soit deux thermistances, l’une mesurant le d\u00e9bit\u00a0<\/strong>et l’autre servant de r\u00e9f\u00e9rence en d\u00e9terminant la temp\u00e9rature du gaz, soit deux\u00a0<\/strong>r\u00e9sistances aliment\u00e9es par un pont de Wheatstone, donnant un signal proportionnel au\u00a0<\/strong>transfert de chaleur, c’est-\u00e0-dire au d\u00e9bit. Ils permettent le contr\u00f4le automatique des\u00a0<\/strong>d\u00e9bits de gaz respectifs, donc la pr\u00e9vention de la constitution de m\u00e9langes hypoxiques et\u00a0<\/strong>l’enregistrement des d\u00e9bits, par ailleurs affich\u00e9s par une barrette de diodes\u00a0<\/strong>\u00e9lectroluminescentes, ou de fa\u00e7on digitale.<\/strong><\/div>\n
D\u00e9bitm\u00e8tres-m\u00e9langeurs \u00e0 d\u00e9bit de N2O asservi \u00e0 celui d’O2<\/strong><\/div>\n
Ils ont \u00e9t\u00e9 mis au point pour emp\u00eacher la constitution d’un m\u00e9lange gazeux hypoxique en\u00a0<\/strong>cas d’erreur de manipulation des boutons des d\u00e9bitm\u00e8tres d’O2 et de N2O. Leur pr\u00e9sence\u00a0<\/strong>est recommand\u00e9e par circulaire minist\u00e9rielle [8]. Ils sont con\u00e7us pour d\u00e9livrer une\u00a0<\/strong>concentration minimale d’O2 de 25 \u00e0 30 vol %. Ils comportent un asservissement\u00a0<\/strong>pneumatique ou m\u00e9canique du d\u00e9bit de N2O \u00e0 celui d’O2. Les appareils \u00e0 trois gaz (O2-\u00a0<\/strong>N2O-air \u00e0 usage m\u00e9dical) ont, soit un commutateur O2 + N2O ou O2 + air, emp\u00eachant\u00a0<\/strong>l’administration simultan\u00e9e de N2O et d’air, soit un analyseur O2 et N2O indissociable du\u00a0<\/strong>bloc d\u00e9bitm\u00e9trique.<\/strong><\/div>\n
Le d\u00e9bitm\u00e8tre-m\u00e9langeur Quantiflex\u00ae MDM (\u00a0\u00bb monitored dial mixer \u00ab\u00a0) de Cyprane-\u00a0<\/strong>Ohmeda est le repr\u00e9sentant du groupe des appareils \u00e0 asservissement\u00a0<\/strong>pneumatique\u00a0(fig. 11)<\/a>\u00a0[18]. En font aussi partie l’appareil ORMC\u00ae (\u00a0\u00bb oxygen ratio\u00a0<\/strong>monitor controller \u00ab\u00a0) de \u00a0\u00bb North American Dr\u00e4ger \u00ab\u00a0, les appareils DS2\u00ae et DS3\u00ae\u00a0<\/strong>(Dr\u00e4ger, France), les appareils Mix 2\u00ae et Mix 3\u00ae (Four\u00e8s). Ces appareils assurent\u00a0<\/strong>une coupure automatique du N2O en cas de d\u00e9faut d’alimentation en O2. En cas de\u00a0<\/strong>perte d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 du syst\u00e8me d’asservissement pneumatique, le N2O peut\u00a0<\/strong>p\u00e9n\u00e9trer dans le circuit d’O2, donc entra\u00eener une r\u00e9tropollution et vice versa, en\u00a0<\/strong>l’absence d’un dispositif antiretour.<\/strong><\/div>\n
Le d\u00e9bitm\u00e8tre-m\u00e9langeur Link 25 antihypoxia system\u00ae (Ohmeda) comporte un\u00a0<\/strong>asservissement m\u00e9canique par cha\u00eenette\u00a0(fig. 12)<\/a>. Cette cat\u00e9gorie d’appareils\u00a0<\/strong>n’assure pas une coupure automatique du N2O, qui doit \u00eatre ajout\u00e9e \u00e0 part. Par\u00a0<\/strong>contre, il n’y a pas de risque de contamination d’un gaz par un autre, comme dans\u00a0<\/strong>le cas des d\u00e9bitm\u00e8tres-m\u00e9langeurs \u00e0 asservissement pneumatique.<\/strong><\/div>\n
Les d\u00e9bitm\u00e8tres-m\u00e9langeurs ont deux types d’inconv\u00e9nients communs. Certains\u00a0<\/strong>mod\u00e8les ne sont pas adapt\u00e9s \u00e0 l’anesth\u00e9sie \u00e0 faible d\u00e9bit de gaz frais car :\u00a0<\/strong>ils ne sont pas capables de d\u00e9livrer des d\u00e9bits inf\u00e9rieurs \u00e0 2 l\u00b7min-1 ;\u00a0<\/strong>ils ne sont pas assez pr\u00e9cis aux faibles d\u00e9bits, pour des raisons de construction et\u00a0<\/strong>parce que l’appareil a \u00e9t\u00e9 calibr\u00e9 avec un m\u00e9lange O2 30 vol % – N2O 70 vol %,\u00a0<\/strong>alors que dans les conditions de faible d\u00e9bit, le m\u00e9lange employ\u00e9 a une\u00a0<\/strong>composition diff\u00e9rente.<\/strong><\/div>\n
Ils ne peuvent emp\u00eacher l’administration d’un m\u00e9lange gazeux hypoxique dans les\u00a0<\/strong>situations suivantes :\u00a0<\/strong>inversion des tuyaux d’alimentation en amont du d\u00e9bitm\u00e8tre, en effet l’appareil ne\u00a0<\/strong>\u00a0\u00bb reconna\u00eet \u00a0\u00bb pas les gaz ;\u00a0<\/strong>alimentation du d\u00e9bitm\u00e8tre par de l’O2 \u00a0\u00bb pollu\u00e9 \u00a0\u00bb par du N2O ou de l’air m\u00e9dical ;\u00a0<\/strong>d\u00e9faut du d\u00e9bitm\u00e8tre avec fuite sur le circuit d’O2, entre le flotteur et le collecteur\u00a0<\/strong>de sortie, d\u00e9faut du dispositif d’asservissement du d\u00e9bit de N2O \u00e0 celui d’O2,\u00a0<\/strong>d\u00e9faut du robinet [1, 19, 22, 24, 34, 47] ;\u00a0<\/strong>administration simultan\u00e9e d’O2, de N2O et d’air par suite de l’absence de\u00a0<\/strong>commutateur N2O\/air ;\u00a0<\/strong>d\u00e9faut du bypass d’O2 avec fuite pr\u00e9dominante d’O2 \u00e0 ce niveau [27] ;\u00a0<\/strong>position incorrecte du robinet s\u00e9lecteur syst\u00e8me anesth\u00e9sique principal\/syst\u00e8me\u00a0<\/strong>accessoire, \u00e0 la sortie du SAGF ;\u00a0<\/strong>constitution d’un m\u00e9lange hypoxique dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique par :\u00a0<\/strong>alimentation avec un faible d\u00e9bit de gaz frais, donc apport d’O2 insuffisant,\u00a0<\/strong>accumulation d’azote et d’autres gaz,\u00a0<\/strong>p\u00e9n\u00e9tration d’air par l’entr\u00e9e d’air ambiant ou par une fuite au niveau du \u00a0<\/strong>syst\u00e8me anesth\u00e9sique ou du ballonnet du tube endotrach\u00e9al, \u00e0 l’occasion\u00a0<\/strong>de la constitution d’une pression n\u00e9gative dans le syst\u00e8me (ventilateur \u00e0\u00a0<\/strong>soufflet aspiratif, syst\u00e8me antipollution d\u00e9fectueux),\u00a0<\/strong>entr\u00e9e d’air moteur dans le ballon ou le soufflet d’un ventilateur \u00e0 circuit\u00a0<\/strong>double.<\/strong><\/div>\n
Pour ces raisons, la pr\u00e9sence d’un d\u00e9bitm\u00e8tre-m\u00e9langeur ne dispense pas de celle d’un\u00a0<\/strong>analyseur d’O2, seul capable de reconna\u00eetre l’O2 et d’en mesurer la concentration.<\/strong><\/div>\n<\/div>\n
<\/div>\n
\n
VAPORISATEURS<\/strong><\/div>\n
Un vaporisateur, ou vaporiseur, ou \u00e9vaporateur, est un dispositif qui transforme un\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sique liquide en sa vapeur et en d\u00e9livre une concentration contr\u00f4lable dans le\u00a0<\/strong>m\u00e9lange de gaz vecteur qui le traverse. Il devrait \u00eatre capable de fournir une\u00a0<\/strong>concentration de vapeur pr\u00e9cise, m\u00eame pour un d\u00e9bit de gaz vecteur r\u00e9duit \u00e0 250 ml\u00b7min-1\u00a0<\/strong>[23, 46].<\/strong><\/div>\n
G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s<\/strong><\/div>\n
La vaporisation d\u00e9pend de la volatilit\u00e9 du liquide, qui est caract\u00e9ris\u00e9e par son point\u00a0<\/strong>d’\u00e9bullition et sa pression de vapeur saturante (tableau I).<\/strong><\/div>\n
La pression de vapeur saturante, c’est-\u00e0-dire la pression de vapeur maximale pour une\u00a0<\/strong>temp\u00e9rature donn\u00e9e, est obtenue \u00e0 l’aide de l’\u00e9quation d’Antoine [38] : (P\u00a0<\/strong>= pression, A-B-C = constantes d’Antoine, t = temp\u00e9rature).<\/strong><\/div>\n
La quantit\u00e9 de vapeur d\u00e9livr\u00e9e par un vaporisateur s’exprime habituellement en vol %,\u00a0<\/strong>c’est-\u00e0-dire en nombre de volumes de vapeur par rapport \u00e0 100 volumes du m\u00e9lange gaz\u00a0<\/strong>vecteur + vapeur anesth\u00e9sique.<\/strong><\/div>\n
La concentration maximale de vapeur en vol % pour un anesth\u00e9sique volatil est donn\u00e9e \u00a0<\/strong>par les relations :\u00a0<\/strong>volume\/100 = pression de vapeur saturante\/pression ambiante ;\u00a0<\/strong>vol % = pression de vapeur saturante \u00d7 100\/pression ambiante.<\/strong><\/div>\n
Sachant que la pression de vapeur saturante de l’halothane est de 244 mmHg \u00e0 20 \u00b0C, la\u00a0<\/strong>concentration maximale de vapeur que pourra d\u00e9livrer un vaporisateur \u00e0 cette\u00a0<\/strong>temp\u00e9rature sera \u00e9gale \u00e0 : La quantit\u00e9 de vapeur form\u00e9e est<\/strong>donn\u00e9e par les relations suivantes :\u00a0<\/strong>(T\u00b0 = temp\u00e9rature \u00e0\u00a0<\/strong>laquelle la vaporisation a lieu ; le volume de vapeur form\u00e9e d\u00e9pend de T\u00b0 ; m\u00eame\u00a0<\/strong>remarque pour l’\u00e9quation suivante ; \u00e0 noter que la densit\u00e9 d\u00e9pend aussi de T\u00b0) ;\u00a0<\/strong>Avec les anesth\u00e9siques\u00a0<\/strong>fluor\u00e9s actuels, 1 ml de liquide donne environ 200 ml de vapeur. La consommation horaire\u00a0<\/strong>approximative d’anesth\u00e9sique liquide par les vaporisateurs de type Tec 4\u00ae et Tec 5\u00ae est\u00a0<\/strong>obtenue \u00e0 l’aide de la relation suivante :\u00a0<\/strong>ml anesth\u00e9sique liquide\/heure = 3 \u00d7 concentration affich\u00e9e (vol %) \u00d7 d\u00e9bit de gaz vecteur\u00a0<\/strong>(l\u00b7min-1)<\/strong><\/div>\n
Cat\u00e9gories de vaporisateurs<\/strong><\/div>\n
En fonction des modalit\u00e9s de vaporisation on peut distinguer les cat\u00e9gories suivantes :\u00a0<\/strong>Vaporisateurs \u00e0 l\u00e9chage (\u00a0\u00bb flow over vaporizers \u00a0\u00bb ou \u00a0\u00bb plenum vaporizers \u00ab\u00a0). Dans\u00a0<\/strong>la chambre de vaporisation, le gaz vecteur passe au contact de la surface du\u00a0<\/strong>liquide et de m\u00e8ches imbib\u00e9es de celui-ci et se charge de vapeur. La quantit\u00e9 de\u00a0<\/strong>vapeur produite d\u00e9pend du d\u00e9bit de gaz vecteur qui va se charger en vapeur, ainsi\u00a0<\/strong>que de la surface et du temps de contact avec le liquide, donc de la capacit\u00e9 et de\u00a0<\/strong>la configuration de la chambre de vaporisation.<\/strong><\/div>\n
La puissance et la volatilit\u00e9 des anesth\u00e9siques liquides actuels \u00e9tant \u00e9lev\u00e9es, la\u00a0<\/strong>concentration de vapeur produite dans la chambre de vaporisation est nettement\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieure \u00e0 celle requise pour l’anesth\u00e9sie. C’est pourquoi les vaporisateurs \u00e0\u00a0<\/strong>l\u00e9chage ont aussi pour fonction de diluer la vapeur form\u00e9e dans cette chambre afin\u00a0<\/strong>de la ramener dans le domaine de concentration utile. Le gaz vecteur est soit \u00a0\u00bb\u00a0<\/strong>aspir\u00e9 \u00a0\u00bb \u00e0 travers cette chambre (\u00a0\u00bb draw-over vaporizers \u00a0\u00bb ou \u00a0\u00bb simple plenum\u00a0<\/strong>vaporizers \u00ab\u00a0) ou \u00a0\u00bb pouss\u00e9 \u00a0\u00bb \u00e0 travers celle-ci (\u00a0\u00bb push-over vaporizers \u00a0\u00bb ou \u00a0\u00bb\u00a0<\/strong>improved plenum vaporizers \u00ab\u00a0). A sa sortie de la chambre, le gaz vecteur charg\u00e9\u00a0<\/strong>de vapeur est dilu\u00e9 par du gaz vecteur, qui a contourn\u00e9 la chambre en passant par\u00a0<\/strong>le bypass. Le r\u00e9glage de la concentration de vapeur d\u00e9livr\u00e9e se fait en modifiant la\u00a0<\/strong>proportion respective de gaz vecteur passant par le bypass et la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation. C’est pourquoi ces appareils sont aussi appel\u00e9s vaporisateurs \u00e0\u00a0<\/strong>bypass variable.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00e0 bullage (\u00a0\u00bb bubble-through vaporizers \u00ab\u00a0), tels le Copper Kettle\u00ae et\u00a0<\/strong>l’Halox\u00ae ; le gaz vecteur est lib\u00e9r\u00e9 sous forme de bulles au sein du liquide\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sique ; cette modalit\u00e9 n’est pas utilis\u00e9e en France.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00e0 gicleur, injectant une suspension de gouttelettes dans le flux de\u00a0<\/strong>gaz frais.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00e0 injection d’anesth\u00e9sique liquide dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique o\u00f9 il\u00a0<\/strong>s’\u00e9vapore ; cette modalit\u00e9 n’est pas encore commercialis\u00e9e en France.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00e0 injection de vapeur sous pression dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique\u00a0<\/strong>(vaporisateurs chauffants).<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00a0\u00bb draw-over \u00a0\u00bb \u00e0 bypass variable<\/strong><\/div>\n
Ils se caract\u00e9risent par le fait qu’une partie du m\u00e9lange de gaz vecteur, ou de l’air\u00a0<\/strong>ambiant, est \u00a0\u00bb tir\u00e9 par-dessus \u00a0\u00bb le liquide anesth\u00e9sique pour se charger en vapeur, sous\u00a0<\/strong>l’effet de l’inspiration du patient, d’o\u00f9 le terme d’inhalateur aussi donn\u00e9 \u00e0 ces appareils, ou\u00a0<\/strong>de l’aspiration par un ballon autogonflable (ballon Ambu\u00ae, ballon Laerdal\u00ae, soufflet). Ils\u00a0<\/strong>sont travers\u00e9s par un d\u00e9bit de gaz intermittent, rythm\u00e9 par les mouvements d’inspiration\u00a0<\/strong>ou d’aspiration, avec une pression nulle (pression ambiante) \u00e0 l’orifice d’entr\u00e9e et une\u00a0<\/strong>pression n\u00e9gative \u00e0 l’orifice de sortie. Ils peuvent aussi \u00eatre travers\u00e9s par un d\u00e9bit continu\u00a0<\/strong>de gaz.<\/strong><\/div>\n
Leur anatomie \u00e9tant simple, les r\u00e9sistances internes au passage des gaz sont peu \u00e9lev\u00e9es.<\/strong><\/div>\n
De ce fait, ils peuvent \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique lui-m\u00eame, au lieu du\u00a0<\/strong>SAGF, et \u00eatre utilis\u00e9s en ventilation spontan\u00e9e. Quand un vaporisateur est int\u00e9gr\u00e9 dans le\u00a0<\/strong>syst\u00e8me anesth\u00e9sique, la quantit\u00e9 de vapeur d\u00e9livr\u00e9e est proportionnelle \u00e0 la ventilation\u00a0<\/strong>minute. Dans le cas d’un circuit filtre, si le gaz vecteur p\u00e9n\u00e9trant dans le vaporisateur\u00a0<\/strong>contient d\u00e9j\u00e0 de la vapeur anesth\u00e9sique, celui-ci peut d\u00e9livrer des concentrations\u00a0<\/strong>dangereuses. Etant des appareils peu pr\u00e9cis, ils ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas calibr\u00e9s, c’est\u00e0-\u00a0<\/strong>dire gradu\u00e9s en vol %, mais comportent de simples rep\u00e8res arbitraires. Ils sont utilis\u00e9s\u00a0<\/strong>dans des situations d’exception, notamment en cas d’absence d’\u00e9lectricit\u00e9 et de gaz\u00a0<\/strong>comprim\u00e9s. Dans cette cat\u00e9gorie, entrent en particulier le vaporisateur EMO\u00ae (\u00a0\u00bb Epstein-\u00a0<\/strong>Macintosh-Oxford \u00ab\u00a0), les vaporisateurs OMV\u00ae (\u00a0\u00bb Oxford miniature vaporizer \u00ab\u00a0, Penlon) et\u00a0<\/strong>les vaporisateurs \u00a0\u00bb draw-over \u00a0\u00bb TEC\u00ae qui \u00e9quipent le syst\u00e8me PAC\u00ae (Ohmeda).<\/strong><\/div>\n
L’appareil OMV fifty\u00ae (appellation s’expliquant par une capacit\u00e9 en anesth\u00e9sique\u00a0<\/strong>liquide de 50 ml) est la version militaire de l’OMV\u00ae. Il a des r\u00e9sistances inf\u00e9rieures\u00a0<\/strong>\u00e0 1 cmH2O pour un d\u00e9bit de gaz vecteur de 40 l\u00b7min-1(fig. 13)<\/a>. Il p\u00e8se 1,4 kg.<\/strong><\/div>\n
L’appareil ne comporte pas de valve thermom\u00e9trique compensant les effets de la\u00a0<\/strong>variation de temp\u00e9rature sur le d\u00e9bit de vapeur. Il dispose, par contre, d’une\u00a0<\/strong>r\u00e9serve calorique. Il peut \u00eatre utilis\u00e9 avec diff\u00e9rents anesth\u00e9siques volatils et\u00a0<\/strong>comporte, dans ce but, des cadrans de graduations interchangeables. Les\u00a0<\/strong>concentrations de vapeur d\u00e9livr\u00e9es divergent de 0,5 \u00e0 1 vol % par rapport aux\u00a0<\/strong>concentrations affich\u00e9es [31].<\/strong><\/div>\n
L’appareil PAC\u00ae a des r\u00e9sistances inspiratoires inf\u00e9rieures \u00e0 1 cmH2O pour un d\u00e9bit\u00a0<\/strong>de gaz de 30 l\u00b7min-1\u00a0(fig. 14)<\/a>. Il p\u00e8se 2,3 kg et peut contenir 85 ml\u00a0<\/strong>d’anesth\u00e9sique liquide. Le bouton de r\u00e9glage des concentrations actionne une\u00a0<\/strong>valve rotative faisant office de r\u00e9partiteur du flux de gaz vecteur entre le bypass et\u00a0<\/strong>la chambre de vaporisation. L’appareil dispose d’une valve thermom\u00e9trique \u00e0\u00a0<\/strong>bilame [4].<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs calibr\u00e9s \u00e0 bypass variable<\/strong><\/div>\n
Comme les pr\u00e9c\u00e9dents, ces appareils sont de type \u00a0\u00bb flow-over \u00a0\u00bb c’est-\u00e0-dire \u00e0 l\u00e9chage du\u00a0<\/strong>liquide anesth\u00e9sique par le gaz vecteur. Ils sont beaucoup plus pr\u00e9cis. Leur bouton de\u00a0<\/strong>r\u00e9glage de concentrations de vapeur comporte des graduations en vol %. Ils sont\u00a0<\/strong>compens\u00e9s vis-\u00e0-vis d’une variation thermique, sp\u00e9cifiques d’un agent donn\u00e9 et plac\u00e9s\u00a0<\/strong>obligatoirement dans le SAGF, c’est-\u00e0-dire en amont du syst\u00e8me anesth\u00e9sique.<\/strong><\/div>\n
Le m\u00e9lange de gaz vecteur y est scind\u00e9 en 2 courants d’importance in\u00e9gale par une valve\u00a0<\/strong>rotative faisant office de r\u00e9partiteur ou proportionneur et r\u00e9glant ainsi la concentration de\u00a0<\/strong>vapeur d\u00e9livr\u00e9e\u00a0(fig. 15)<\/a>\u00a0et(fig 16)<\/a>. Le plus faible, g\u00e9n\u00e9ralement moins de 10 % du flux total,\u00a0<\/strong>traverse la chambre de vaporisation o\u00f9 il est satur\u00e9 en vapeur anesth\u00e9sique. Le plus\u00a0<\/strong>grand, plus de 90 % du flux total, contourne cette chambre en passant par le bypass, pour\u00a0<\/strong>diluer le gaz charg\u00e9 de vapeur qui en sort, de fa\u00e7on \u00e0 obtenir la concentration souhait\u00e9e.<\/strong><\/div>\n
Les appareils fonctionnent donc comme des \u00a0\u00bb dilueurs de vapeur \u00ab\u00a0, car les agents actuels\u00a0<\/strong>donnent lieu en s’\u00e9vaporant \u00e0 des concentrations de vapeur dangereuses et nettement\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieures \u00e0 celles requises en clinique. La valve rotative, qui r\u00e8gle la proportion\u00a0<\/strong>respective des deux courants gazeux en modifiant les r\u00e9sistances \u00e0 leur passage, est\u00a0<\/strong>situ\u00e9e soit \u00e0 l’entr\u00e9e du bypass, soit \u00e0 la sortie de la chambre de vaporisation.<\/strong><\/div>\n
Afin d’obtenir une saturation compl\u00e8te du gaz vecteur traversant la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation et permettre, par l\u00e0, une dilution pr\u00e9cise, quel que soit le d\u00e9bit de gaz\u00a0<\/strong>traversant le vaporisateur, celui-ci doit offrir une surface d’\u00e9change suffisamment \u00e9tendue\u00a0<\/strong>et rester \u00e0 temp\u00e9rature constante, ou du moins b\u00e9n\u00e9ficier d’une compensation des\u00a0<\/strong>variations de celle-ci.<\/strong><\/div>\n
Une surface d’\u00e9change suffisante est obtenue par un allongement du trajet du gaz vecteur\u00a0<\/strong>dans la chambre de vaporisation, au moyen de baffles et\/ou d’un trajet en colima\u00e7on.<\/strong><\/div>\n
Cette complexit\u00e9 accrue du trajet des gaz explique les fortes r\u00e9sistances s’opposant au\u00a0<\/strong>passage du gaz vecteur \u00e0 travers l’appareil, que le patient n’est pas capable de vaincre par\u00a0<\/strong>lui-m\u00eame. Aussi le gaz vecteur doit-il \u00eatre \u00a0\u00bb pouss\u00e9 \u00a0\u00bb \u00e0 travers l’appareil, d’o\u00f9 le terme de\u00a0<\/strong>\u00a0\u00bb push-over vaporizers \u00ab\u00a0, par opposition \u00e0 celui de \u00a0\u00bb draw-over vaporizers \u00a0\u00bb (cf. supra), ou\u00a0<\/strong>encore de \u00a0\u00bb improved plenum vaporizers \u00a0\u00bb donn\u00e9 \u00e0 cette cat\u00e9gorie d’appareils. Ce dernier\u00a0<\/strong>terme d\u00e9signe une cat\u00e9gorie de climatiseurs, o\u00f9 l’air est envoy\u00e9 sous pression dans une\u00a0<\/strong>enceinte pour \u00eatre filtr\u00e9, humidifi\u00e9 et amen\u00e9 \u00e0 la temp\u00e9rature souhait\u00e9e avant d’\u00eatre\u00a0<\/strong>distribu\u00e9. La pression du gaz vecteur entrant dans le vaporisateur doit \u00eatre suffisante pour\u00a0<\/strong>permettre un d\u00e9bit d’au moins 30 l\u00b7min-1, c’est-\u00e0-dire 500 ml\u00b7s-1. De ce fait, les appareils\u00a0<\/strong>de cette cat\u00e9gorie doivent \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans le SAGF pour \u00eatre travers\u00e9s par un d\u00e9bit\u00a0<\/strong>continu de gaz vecteur \u00e0 pression suffisante.<\/strong><\/div>\n
La stabilit\u00e9 thermique est obtenue au moyen d’une grande masse de m\u00e9tal entourant la\u00a0<\/strong>chambre de vaporisation et constituant \u00e0 la fois un r\u00e9servoir de calories et un dispositif de\u00a0<\/strong>transfert de chaleur entre le milieu ambiant (air, table d’anesth\u00e9sie en m\u00e9tal) et le liquide\u00a0<\/strong>volatil. La compensation de l’abaissement de temp\u00e9rature s’effectue par l’interm\u00e9diaire\u00a0<\/strong>d’une modification automatique du d\u00e9bit de gaz vecteur \u00e0 travers la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation. Quand le d\u00e9bit de vapeur diminue par suite de la chute de temp\u00e9rature,\u00a0<\/strong>l’augmentation compensatrice du d\u00e9bit de gaz vecteur \u00e0 travers la chambre fournit des\u00a0<\/strong>calories, am\u00e9liore le transport de vapeur et maintient constante la concentration de vapeur\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sique. L’ajustement du d\u00e9bit de gaz vecteur se fait automatiquement, \u00e0 l’aide<\/strong>d’une valve thermom\u00e9trique \u00e0 bilame ou \u00e0 tige. Cette valve est actuellement plac\u00e9e dans\u00a0<\/strong>le bypass et non plus dans la chambre de vaporisation pour ne pas \u00eatre endommag\u00e9e par\u00a0<\/strong>le liquide anesth\u00e9sique, ainsi que le thymol dans le cas de l’halothane.<\/strong><\/div>\n
<\/div>\n
Pr\u00e9cision des vaporisateurs \u00e0 bypass variable<\/strong><\/div>\n<\/div>\n
<\/div>\n
\n
Chaque appareil est calibr\u00e9 en vol % pour un liquide anesth\u00e9sique, une fourchette de\u00a0<\/strong>pression et de temp\u00e9rature, un gaz vecteur, une gamme de d\u00e9bits et un sens de passage\u00a0<\/strong>donn\u00e9s.<\/strong><\/div>\n
La pr\u00e9cision d’un vaporisateur s’exprime par le rapport entre la concentration d\u00e9livr\u00e9e en\u00a0<\/strong>fonction de la concentration affich\u00e9e sur le bouton de r\u00e9glage. Des courbes de pr\u00e9cision,\u00a0<\/strong>ou de performance, sont g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9tablies en fonction de la nature et du d\u00e9bit de gaz\u00a0<\/strong>vecteur, de la temp\u00e9rature et de la dur\u00e9e de fonctionnement de l’appareil o\u00f9 intervient\u00a0<\/strong>notamment la qualit\u00e9 de la valve thermom\u00e9trique\u00a0(fig. 17)<\/a>. Dans le cas id\u00e9al, les\u00a0<\/strong>concentrations affich\u00e9es et d\u00e9livr\u00e9es sont identiques et le rapport \u00e9gal \u00e0 1. Un \u00e9cart\u00a0<\/strong>maximal de \u00b1 20 % de la concentration d\u00e9livr\u00e9e par rapport \u00e0 celle affich\u00e9e (ou \u00b1 0,2 vol\u00a0<\/strong>%) est g\u00e9n\u00e9ralement accept\u00e9. Le manque de pr\u00e9cision peut se traduire par une\u00a0<\/strong>concentration d\u00e9livr\u00e9e inf\u00e9rieure \u00e0 la concentration affich\u00e9e et vice versa. La premi\u00e8re\u00a0<\/strong>\u00e9ventualit\u00e9 est la plus fr\u00e9quente. Le manque de pr\u00e9cision est li\u00e9 \u00e0 3 facteurs : la\u00a0<\/strong>conception de l’appareil, ses conditions d’utilisation et son degr\u00e9 d’usure. Les\u00a0<\/strong>performances avanc\u00e9es par les constructeurs concernent les appareils \u00e0 l’\u00e9tat neuf [23].<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
R\u00f4le de la temp\u00e9rature ambiante<\/strong><\/div>\n
Dans les conditions normales d’utilisation, la temp\u00e9rature ambiante intervient peu. En\u00a0<\/strong>effet, la valve thermom\u00e9trique du vaporisateur r\u00e9alise une compensation convenable pour\u00a0<\/strong>des temp\u00e9ratures comprises entre 15 et 36 \u00b0C. Pour des temp\u00e9ratures inf\u00e9rieures, la\u00a0<\/strong>concentration de vapeur sera inf\u00e9rieure \u00e0 la valeur affich\u00e9e et vice versa.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
R\u00f4le de la pression ambiante<\/strong><\/div>\n
Tant que la pression ambiante varie peu par rapport \u00e0 la pression de calibration de 760\u00a0<\/strong>mmHg, la pr\u00e9cision de l’appareil n’est pas affect\u00e9e. Il n’en est plus de m\u00eame dans les\u00a0<\/strong>conditions d’hypobarie et d’hyperbarie. Une variation de la pression ambiante ne modifie\u00a0<\/strong>pas la pression de vapeur saturante dans la chambre de vaporisation (qui ne d\u00e9pend que\u00a0<\/strong>de la temp\u00e9rature), mais la concentration de vapeur et, par cons\u00e9quent, celle d\u00e9livr\u00e9e par\u00a0<\/strong>l’appareil. Ainsi, dans un vaporisateur \u00e0 halothane, la concentration de vapeur dans la\u00a0<\/strong>chambre de vaporisation est \u00e9gale \u00e0 32 vol % (244\/760) \u00e0 760 mmHg, \u00e0 64 vol %\u00a0<\/strong>(244\/380) \u00e0 380 mmHg (soit \u00e0 environ 5 500 m d’altitude) et \u00e0 16 vol % (244\/1 520) \u00e0 1\u00a0<\/strong>520 mmHg (2 ata). Pour une concentration de vapeur affich\u00e9e de 1 vol %, la\u00a0<\/strong>concentration de vapeur d\u00e9livr\u00e9e \u00e0 380 mmHg sera \u00e9gale \u00e0 3,6 vol % et celle d\u00e9livr\u00e9e \u00e0 1\u00a0<\/strong>520 mmHg \u00e9gale \u00e0 0,4 vol %.<\/strong><\/div>\n
Comme la profondeur de l’anesth\u00e9sie d\u00e9pend non pas de la concentration en vol %, mais\u00a0<\/strong>de la pression partielle de la vapeur anesth\u00e9sique, un changement du r\u00e9glage du\u00a0<\/strong>vaporisateur est g\u00e9n\u00e9ralement inutile, la pression partielle de la vapeur sortant de\u00a0<\/strong>l’appareil variant peu pour les changements de pression ambiante auxquels l’appareil est\u00a0<\/strong>habituellement soumis.<\/strong><\/div>\n
A 760 mmHg, et pour une concentration de 1 vol %, la pression partielle de vapeur\u00a0<\/strong>d\u00e9livr\u00e9e est \u00e9gale \u00e0 7,6 mmHg (1\/100 \u00d7 760), correspondant \u00e0 une puissance\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sique de 1,33 concentration alv\u00e9olaire minimale (\u00a0\u00bb minimum alveolar concentration\u00a0<\/strong>\u00a0\u00bb ou MAC) (7,6\/5,7), la MAC de l’halothane \u00e9tant \u00e9gale \u00e0 0,75 vol % donc 5,7 mmHg (760\u00a0<\/strong>\u00d7 0,75\/100). A 380 mmHg et pour une concentration d\u00e9livr\u00e9e de 3,6 vol %, la pression\u00a0<\/strong>partielle de vapeur d\u00e9livr\u00e9e passe \u00e0 13,8 mmHg (3,6\/100 \u00d7 380) et la puissance\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sique \u00e0 2,4 MAC (13,8\/5,7). A 1 520 mmHg et pour une concentration d\u00e9livr\u00e9e de\u00a0<\/strong>0,4 vol %, la pression partielle de vapeur d\u00e9livr\u00e9e passe \u00e0 6,1 mmHg (0,4\/100 \u00d7 1 520) et\u00a0<\/strong>la puissance anesth\u00e9sique \u00e0 1,07 MAC. Ces consid\u00e9rations ne tiennent pas compte des\u00a0<\/strong>effets de la variation de pression sur la densit\u00e9 des gaz constituant le m\u00e9lange de gaz\u00a0<\/strong>vecteur, donc des d\u00e9bits de gaz vecteur passant respectivement par la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation et le bypass, sous l’effet du proportionneur actionn\u00e9 par le bouton de r\u00e9glage\u00a0<\/strong>des concentrations.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
R\u00f4le du liquide anesth\u00e9sique<\/strong><\/div>\n
Le liquide anesth\u00e9sique intervient par sa nature, sa temp\u00e9rature et sa situation dans le<\/strong><\/div>\n
vaporisateur.<\/strong><\/div>\n
Chaque vaporisateur est calibr\u00e9 pour un liquide anesth\u00e9sique donn\u00e9. Quand il est rempli,\u00a0<\/strong>par erreur, d’un anesth\u00e9sique plus volatil, comme dans le cas de l’halothane et de\u00a0<\/strong>l’isoflurane pour le vaporisateur d’enflurane, l’appareil va d\u00e9livrer une concentration de\u00a0<\/strong>vapeur sup\u00e9rieure \u00e0 la concentration affich\u00e9e sur le bouton de r\u00e9glage et vice versa [7].<\/strong><\/div>\n
L’\u00e9quivalent de l’erreur de remplissage est la pollution d’un vaporisateur d’aval par un\u00a0<\/strong>vaporisateur d’amont, fonctionnant simultan\u00e9ment. La pr\u00e9vention de ces risques est\u00a0<\/strong>obtenue par les dispositifs de remplissage et de vidange \u00e0 d\u00e9trompeur m\u00e9canique (cf.\u00a0<\/strong>infra), les dispositifs emp\u00eachant la mise en fonction simultan\u00e9e de deux cuves, le\u00a0<\/strong>placement de la cuve destin\u00e9e \u00e0 l’anesth\u00e9sique le plus volatil et le plus puissant, c’est-\u00e0dire\u00a0<\/strong>l’halothane \u00e0 l’heure actuelle, en fin d’une batterie de vaporisateurs associ\u00e9s en s\u00e9rie.<\/strong><\/div>\n
La temp\u00e9rature du liquide volatil, rajout\u00e9 en cours d’utilisation du vaporisateur, intervient\u00a0<\/strong>si elle diff\u00e8re de celle de l’appareil. Quand la temp\u00e9rature du liquide est inf\u00e9rieure, la valve\u00a0<\/strong>thermom\u00e9trique augmente la proportion de gaz vecteur traversant la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation, et par cons\u00e9quent, la concentration de vapeur d\u00e9livr\u00e9e et vice versa. Cet\u00a0<\/strong>effet, dont l’intensit\u00e9 d\u00e9pend notamment de l’\u00e9cart de temp\u00e9rature, n’atteint son\u00a0<\/strong>maximum qu’apr\u00e8s un d\u00e9lai assez long avec certains appareils. Il s’explique par l’action du\u00a0<\/strong>liquide sur la valve thermom\u00e9trique, dont le temps de r\u00e9ponse est g\u00e9n\u00e9ralement compris\u00a0<\/strong>entre 5 et 10 min par degr\u00e9 de temp\u00e9rature. Ces variations de pr\u00e9cision sont\u00a0<\/strong>g\u00e9n\u00e9ralement transitoires et sans r\u00e9percussions cliniques significatives.<\/strong><\/div>\n
Quand une cuve\u00a0<\/strong>vide est remplie, les concentrations d\u00e9livr\u00e9es restent inf\u00e9rieures \u00e0 celles affich\u00e9es, le\u00a0<\/strong>temps n\u00e9cessaire \u00e0 l’imbibition des m\u00e8ches et \u00e0 l’adaptation de la valve thermom\u00e9trique.<\/strong><\/div>\n
Quand, du fait d’une inclinaison trop forte et \u00e0 plus forte raison d’un renversement d’un\u00a0<\/strong>vaporisateur, le liquide anesth\u00e9sique sort de la chambre de vaporisation pour p\u00e9n\u00e9trer\u00a0<\/strong>dans le bypass, voire dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique branch\u00e9 en aval, des concentrations\u00a0<\/strong>de vapeurs tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es, susceptibles d’entra\u00eener rapidement un arr\u00eat circulatoire, peuvent\u00a0<\/strong>se constituer. En pr\u00e9sence d’un tel accident, la simple mise en position \u00a0\u00bb arr\u00eat \u00a0\u00bb de la cuve\u00a0<\/strong>ne suffit pas. L’appareil doit \u00eatre enlev\u00e9 et rinc\u00e9 pendant une dur\u00e9e suffisante par du gaz\u00a0<\/strong>vecteur \u00e0 d\u00e9bit \u00e9lev\u00e9. Les mod\u00e8les r\u00e9cemment mis sur le march\u00e9 tol\u00e8rent des inclinaisons\u00a0<\/strong>relativement fortes, sans qu’il y ait sortie de liquide anesth\u00e9sique de la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation. En position \u00a0\u00bb arr\u00eat \u00ab\u00a0, certains mod\u00e8les peuvent \u00eatre renvers\u00e9s de 180\u00b0, sans\u00a0<\/strong>sortie de liquide [41].<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
R\u00f4le du gaz vecteur<\/strong><\/div>\n
Le m\u00e9lange de gaz vecteur intervient par son sens de passage \u00e0 travers l’appareil, ses\u00a0<\/strong>variations de pression, sa composition et son d\u00e9bit.<\/strong><\/div>\n
Effets du sens de passage<\/strong><\/div>\n
Les vaporisateurs sont calibr\u00e9s pour un sens de passage donn\u00e9 du flux de gaz\u00a0<\/strong>vecteur. Quand ce dernier passe en sens contraire, la concentration de vapeur\u00a0<\/strong>d\u00e9livr\u00e9e est sup\u00e9rieure \u00e0 la valeur affich\u00e9e, sauf dans le cas des appareils\u00a0<\/strong>Abingdon\u00ae o\u00f9 elle est inf\u00e9rieure [26]. Des accidents ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s [42].<\/strong><\/div>\n
Effets des fluctuations de pression<\/strong><\/div>\n
Les fluctuations de pression prenant naissance dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique se\u00a0<\/strong>r\u00e9percutent sur le fonctionnement du vaporisateur plac\u00e9 en amont, d\u00e8s lors\u00a0<\/strong>qu’elles d\u00e9passent une certaine amplitude. Elles sont engendr\u00e9es par la ventilation\u00a0<\/strong>\u00e0 pression positive intermittente, ainsi que l’utilisation du bypass d’O2. La chambre\u00a0<\/strong>de vaporisation se comporte comme une capacit\u00e9 branch\u00e9e en d\u00e9rivation sur le\u00a0<\/strong>circuit. Selon le cas, une fluctuation de pression cr\u00e9e un \u00a0\u00bb effet de pompage \u00a0\u00bb ou\u00a0<\/strong>un \u00a0\u00bb effet de pressurisation \u00ab\u00a0.<\/strong><\/div>\n
Effet de pompage<\/strong><\/div>\n
L’effet de pompage, qui augmente la concentration de vapeur d\u00e9livr\u00e9e par\u00a0<\/strong>rapport \u00e0 la valeur affich\u00e9e, est observ\u00e9e avec les vaporisateurs soumis \u00e0\u00a0<\/strong>d’importantes variations de pression, aliment\u00e9s par un d\u00e9bit de gaz\u00a0<\/strong>g\u00e9n\u00e9ralement inf\u00e9rieur \u00e0 1 l\u00b7min-1, r\u00e9gl\u00e9s sur une concentration de vapeur\u00a0<\/strong>basse et poss\u00e9dant une chambre de vaporisation de grande capacit\u00e9, donc\u00a0<\/strong>un grand volume compressible.<\/strong><\/div>\n
Les moyens de pr\u00e9vention de l’effet de pompage sont :\u00a0<\/strong>la diminution de capacit\u00e9 de la chambre de vaporisation et\u00a0<\/strong>l’augmentation de la capacit\u00e9 du bypass ;\u00a0<\/strong>l’allongement du trajet d’entr\u00e9e dans la chambre \u00e0 l’aide d’un\u00a0<\/strong>conduit spiral\u00e9 par exemple, de mani\u00e8re \u00e0 ce que le temps\u00a0<\/strong>n\u00e9cessaire pour le parcourir ne permette plus au gaz vecteur\u00a0<\/strong>d’atteindre le bypass \u00e0 contre-courant ;\u00a0<\/strong>la diminution de l’\u00e9vaporation \u00e0 l’entr\u00e9e de la chambre en\u00a0<\/strong>supprimant les m\u00e8ches \u00e0 ce niveau ;\u00a0<\/strong>la mise en place, \u00e0 la sortie de l’appareil, d’une valve antiretour\u00a0<\/strong>qui amortit fortement la transmission des fluctuations de pression\u00a0<\/strong>provenant du circuit anesth\u00e9sique.<\/strong><\/div>\n
Effet de pressurisation<\/strong><\/div>\n
L’effet de pressurisation, qui diminue la concentration de vapeur d\u00e9livr\u00e9e\u00a0<\/strong>par certains appareils, s’observe pr\u00e9f\u00e9rentiellement avec des vaporisateurs\u00a0<\/strong>fonctionnant sous un d\u00e9bit de gaz \u00e9lev\u00e9, r\u00e9gl\u00e9s \u00e0 une faible concentration\u00a0<\/strong>de vapeur et subissant de grandes fluctuations de pression.<\/strong><\/div>\n
En d\u00e9finitive, chaque fois qu’un vaporisateur n’est pas prot\u00e9g\u00e9 vis-\u00e0-vis des\u00a0<\/strong>fluctuations de pression qui lui parviennent du syst\u00e8me anesth\u00e9sique d’aval, son\u00a0<\/strong>d\u00e9bit de vapeur va osciller sous l’action conjugu\u00e9e de l’effet de pompage et de\u00a0<\/strong>l’effet de pressurisation. Les cons\u00e9quences sont notables quand la fluctuation de la\u00a0<\/strong>pression d\u00e9passe 100 mmHg. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, l’effet de pompage a une\u00a0<\/strong>importance plus grande que l’effet de pressurisation. Les vaporisateurs comportent\u00a0<\/strong>maintenant un syst\u00e8me de protection vis-\u00e0-vis de ces fluctuations, qui sont par\u00a0<\/strong>ailleurs moins importantes avec les ventilateurs actuels.<\/strong><\/div>\n
Effets de la composition du m\u00e9lange de gaz vecteur<\/strong><\/div>\n
Le d\u00e9bit de vapeur d’un appareil d\u00e9pend de la composition du m\u00e9lange de gaz\u00a0<\/strong>vecteur qui le traverse. Les vaporisateurs sont g\u00e9n\u00e9ralement calibr\u00e9s avec l’O2. De\u00a0<\/strong>ce fait, le passage de l’O2 \u00e0 un m\u00e9lange O2 + N2O ou O2 + air, et vice versa, va\u00a0<\/strong>modifier le d\u00e9bit de vapeur. La composition du m\u00e9lange gazeux intervient\u00a0<\/strong>notamment par la solubilit\u00e9 des gaz dans les liquides et leur viscosit\u00e9 [40]. Ainsi,\u00a0<\/strong>l’adjonction de N2O diminue transitoirement le d\u00e9bit de vapeur car, par suite de sa\u00a0<\/strong>solubilit\u00e9, 1 ml d’anesth\u00e9sique liquide capte environ 4 ml de N2O gazeux. A\u00a0<\/strong>l’inverse, le d\u00e9bit de vapeur augmente \u00e0 l’arr\u00eat de l’adjonction de N2O. Par ailleurs,\u00a0<\/strong>une variation de la viscosit\u00e9 du m\u00e9lange gazeux modifie la performance de la\u00a0<\/strong>valve de proportionnement. Ainsi, l’augmentation de la concentration de N2O\u00a0<\/strong>r\u00e9duit la proportion de gaz vecteur, traversant la chambre de vaporisation,\u00a0<\/strong>diminuant ainsi la concentration de vapeur anesth\u00e9sique.<\/strong><\/div>\n
D’un point de vue pratique, les modifications sont peu importantes, aussi bien\u00a0<\/strong>sous l’angle de leur amplitude (g\u00e9n\u00e9ralement inf\u00e9rieure \u00e0 10 %) que de leur dur\u00e9e\u00a0<\/strong>dans le cas de la temp\u00e9rature et n’ont pas de signification clinique r\u00e9elle, sauf en\u00a0<\/strong>cas d’anesth\u00e9sie avec un tr\u00e8s faible d\u00e9bit de gaz frais. De plus, la diminution de\u00a0<\/strong>concentration de vapeur accompagnant l’introduction du N2O est largement\u00a0<\/strong>compens\u00e9e par l’effet potentialisateur de cet agent.<\/strong><\/div>\n
Effets du d\u00e9bit de gaz vecteur<\/strong><\/div>\n
La pr\u00e9cision d’un vaporisateur doit \u00eatre correcte pour une large gamme de d\u00e9bits\u00a0<\/strong>de gaz vecteur, allant de 250 ml\u00b7min-1 \u00e0 30 l\u00b7min-1.<\/strong><\/div>\n
R\u00f4le de l’usure<\/strong><\/div>\n
Le vieillissement diminue la pr\u00e9cision des vaporisateurs, dont la concentration de vapeur\u00a0<\/strong>d\u00e9livr\u00e9e passe g\u00e9n\u00e9ralement, de plus en plus, en dessous de la valeur affich\u00e9e. Les\u00a0<\/strong>facteurs contributifs sont l’usure des pi\u00e8ces, l’encrassement des conduits, le vieillissement\u00a0<\/strong>des m\u00e8ches et l’accumulation du thymol dans le cas de l’halothane.<\/strong><\/div>\n
Le ph\u00e9nom\u00e8ne d’usure peut \u00eatre ralenti, et en partie corrig\u00e9, par le contr\u00f4le r\u00e9gulier du\u00a0<\/strong>fonctionnement des cuves et leur entretien p\u00e9riodique, avec changement des m\u00e8ches en\u00a0<\/strong>tissu ou nettoyage des m\u00e8ches m\u00e9talliques. Pour pr\u00e9venir l’accumulation de thymol, une\u00a0<\/strong>vidange hebdomadaire des cuves \u00e0 halothane est recommand\u00e9e [39].<\/strong><\/div>\n
La plupart des causes d’impr\u00e9cision \u00e9voqu\u00e9es plus haut ont une importance limit\u00e9e. Il\u00a0<\/strong>convient n\u00e9anmoins de les conna\u00eetre car leur sommation peut \u00e9ventuellement \u00eatre \u00e0\u00a0<\/strong>l’origine de probl\u00e8mes majeurs. Ceux-ci sont essentiellement la cons\u00e9quence de pannes\u00a0<\/strong>intercurrentes qui peuvent \u00eatre d\u00e9cel\u00e9es par une v\u00e9rification de l’appareil avant utilisation\u00a0<\/strong>[15].<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
Dispositifs de s\u00e9curit\u00e9<\/strong><\/div>\n
Deux dispositifs ext\u00e9rieurs au vaporisateur proprement dit permettent d’augmenter sa\u00a0<\/strong>s\u00e9curit\u00e9 d’utilisation.<\/strong><\/div>\n
Rampe de suspension des vaporisateurs<\/strong><\/div>\n
La rampe de suspension de type S\u00e9lectatec\u00ae (Ohmeda) met \u00e0 l’abri des situations\u00a0<\/strong>suivantes :\u00a0<\/strong>renversement accidentel d’un vaporisateur non fix\u00e9, avec sortie d’anesth\u00e9sique\u00a0<\/strong>liquide de la chambre de vaporisation et constitution de concentrations de vapeur\u00a0<\/strong>susceptibles d’atteindre 32 vol % dans le cas de l’halothane et de l’isoflurane et de\u00a0<\/strong>23 vol % pour l’enflurane \u00e0 20 \u00b0C ;\u00a0<\/strong>branchement de l’appareil en sens inverse, avec risque d’augmentation notable de\u00a0<\/strong>la concentration de vapeur d\u00e9livr\u00e9e ;\u00a0<\/strong>passage \u00e0 travers l’appareil du flux d’O2 \u00e0 grand d\u00e9bit en provenance du bypass,\u00a0<\/strong>avec importante augmentation de la quantit\u00e9 de vapeur d\u00e9livr\u00e9e ;\u00a0<\/strong>mise en fonction simultan\u00e9e de 2 vaporisateurs mont\u00e9s en s\u00e9rie, avec pour effet\u00a0<\/strong>de m\u00e9langer 2 anesth\u00e9siques dans le vaporisateur d’aval.<\/strong><\/div>\n
N\u00e9anmoins, en cas de d\u00e9faut, cette rampe peut aussi donner lieu \u00e0 la constitution d’un\u00a0<\/strong>m\u00e9lange gazeux inad\u00e9quat [9, 16, 37].<\/strong><\/div>\n
Dispositifs de remplissage des vaporisateurs<\/strong><\/div>\n
Les dispositifs de remplissage des vaporisateurs avec un d\u00e9trompeur m\u00e9canique ou cl\u00e9 de\u00a0<\/strong>remplissage, ou \u00a0\u00bb pin safety filler system \u00ab\u00a0, mettent \u00e0 l’abri de l’introduction accidentelle\u00a0<\/strong>d’un liquide anesth\u00e9sique auquel l’appareil n’est pas destin\u00e9, ainsi que son \u00e9ventuelle\u00a0<\/strong>vidange dans un flacon contenant un autre anesth\u00e9sique. De plus, ils suppriment la\u00a0<\/strong>pollution de l’air ambiant lors du remplissage ou de la vidange de la cuve. En cas d’erreur\u00a0<\/strong>de remplissage, la vapeur d\u00e9livr\u00e9e non seulement ne correspondra pas \u00e0 celle que l’on\u00a0<\/strong>croit administrer, mais, de plus, sa concentration diff\u00e9rera de celle qui est affich\u00e9e. Les\u00a0<\/strong>cons\u00e9quences sont d’autant plus graves que l’appareil en cause est calibr\u00e9 pour un\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sique moins volatil et moins puissant que celui qu’il contient par erreur. Des\u00a0<\/strong>malfa\u00e7ons de fabrication ont cependant permis de prendre ces dispositifs en d\u00e9faut [35, 36].<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
Principaux vaporisateurs<\/strong><\/div>\n
TEC\u00ae<\/strong><\/div>\n
Le TEC\u00ae (\u00a0\u00bb temperature compensated vaporizer \u00ab\u00a0, Cyprane-Ohmeda) existe actuellement\u00a0<\/strong>dans les types 3, 4 et 5, avec une version sp\u00e9cifique pour chacun des trois anesth\u00e9siques\u00a0<\/strong>fluor\u00e9s disponibles (Fluotec\u00ae, Enfluratec\u00ae, Isotec\u00ae).<\/strong><\/div>\n
TEC 3\u00ae<\/strong><\/div>\n
Le flux de gaz vecteur est s\u00e9par\u00e9 en deux fractions par la valve rotative de\u00a0<\/strong>proportionnement\u00a0(fig. 18)<\/a>. La fraction la plus importante passe par le bypass.<\/strong><\/div>\n
L’autre p\u00e9n\u00e8tre dans la chambre de vaporisation, en remontant ensuite au contact\u00a0<\/strong>de m\u00e8ches dans un couloir en colima\u00e7on impos\u00e9 par une spirale m\u00e9tallique d’une\u00a0<\/strong>longueur de 190 cm. Le gaz vecteur, satur\u00e9 de vapeur, rejoint ensuite l’autre\u00a0<\/strong>courant gazeux o\u00f9 une dilution s’effectue.<\/strong><\/div>\n
La contenance de la chambre de vaporisation est de 135 ml et 35 ml sont retenus\u00a0<\/strong>par les m\u00e8ches. L’inclinaison de l’appareil, alors que le bouton de r\u00e9glage n’est pas\u00a0<\/strong>en position \u00a0\u00bb arr\u00eat \u00a0\u00bb peut donner lieu \u00e0 l’\u00e9mission de vapeur de concentration\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieure \u00e0 celle affich\u00e9e [41]. L’appareil p\u00e8se 6,3 kg.<\/strong><\/div>\n
Pour des concentrations affich\u00e9es ne d\u00e9passant pas 3 vol %, les concentrations\u00a0<\/strong>d\u00e9livr\u00e9es sont ind\u00e9pendantes du d\u00e9bit de gaz vecteur, tant que celui-ci est compris\u00a0<\/strong>entre 0,3 et 10 l\u00b7min-1 et la temp\u00e9rature entre 15\u00b0 et 40 \u00b0C. Au-del\u00e0 de 3 vol %,\u00a0<\/strong>les concentrations d\u00e9livr\u00e9es tendent \u00e0 augmenter aux d\u00e9bits faibles et \u00e0 diminuer\u00a0<\/strong>aux d\u00e9bits \u00e9lev\u00e9s [30, 32]. Les r\u00e9sistances au passage des gaz sont de 5 cmH2O \/ 5\u00a0<\/strong>l\u00b7min-1 de d\u00e9bit de gaz vecteur (O2), quand l’appareil est en position arr\u00eat. Quand\u00a0<\/strong>il est en fonction, elles atteignent 21 \u00e0 29 cmH2O \/ 5 l\u00b7min-1 selon la concentration\u00a0<\/strong>affich\u00e9e, 50 cmH2O \/ 10 l\u00b7min-1 et 150 cmH2O \/ 30 l\u00b7min-1.<\/strong><\/div>\n
TEC 4\u00ae<\/strong><\/div>\n
Les appareils de cette g\u00e9n\u00e9ration sont dot\u00e9s d’un dispositif de verrouillage mutuel\u00a0<\/strong>n’autorisant la mise en fonction que d’un seul appareil dans une batterie de\u00a0<\/strong>vaporisateurs en s\u00e9rie [17]. Ils comportent aussi un syst\u00e8me de remplissage avec\u00a0<\/strong>d\u00e9trompeur. Leur configuration interne est proche de celle des TEC 3\u00ae. La capacit\u00e9\u00a0<\/strong>de la chambre de vaporisation est de 125 ml de liquide volatil et 35 ml sont\u00a0<\/strong>absorb\u00e9s par les m\u00e8ches\u00a0(fig. 19)<\/a>. L’appareil p\u00e8se 7,6 kg.<\/strong><\/div>\n
TEC 5\u00ae<\/strong><\/div>\n
Les mod\u00e8les de cette s\u00e9rie sont pr\u00e9cis pour des d\u00e9bits de gaz vecteur allant de 0,2\u00a0<\/strong>\u00e0 15 l\u00b7min-1. La capacit\u00e9 du r\u00e9servoir de la chambre de vaporisation est de 300 ml\u00a0<\/strong>et 75 ml sont retenus par les m\u00e8ches, ce qui permet de r\u00e9duire la fr\u00e9quence des\u00a0<\/strong>remplissages\u00a0(fig. 20)<\/a>. Alors que dans le TEC 3\u00ae et le TEC 4\u00ae, le gaz vecteur se\u00a0<\/strong>charge en vapeur, via le serpentin en fin de son trajet, dans le TEC 5\u00ae, il se charge\u00a0<\/strong>en vapeur d\u00e8s son entr\u00e9e dans la chambre, ce qui augmente sa pr\u00e9cision aux\u00a0<\/strong>faibles d\u00e9bits de gaz. Alors que dans le TEC 3\u00ae, le gaz vecteur effectue un trajet\u00a0<\/strong>en colima\u00e7on entre les spires du serpentin de la chambre de vaporisation, dans le\u00a0<\/strong>TEC 5\u00ae le gaz chemine \u00e0 l’int\u00e9rieur m\u00eame du serpentin qui consiste en une m\u00e8che\u00a0<\/strong>tubulaire h\u00e9lico\u00efdale, en m\u00e9tal tress\u00e9 et imbib\u00e9e d’anesth\u00e9sique.<\/strong><\/div>\n
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Usage du gaz frais<\/div>\n
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Autres appareils<\/strong><\/div>\n
Dans cette cat\u00e9gorie entrent les vaporisateurs Abingdon\u00ae et PPV\u00ae (Penlon-Kontron),\u00a0<\/strong>Vapal\u00ae (MIE-Taema). Les vaporisateurs Abingdon\u00ae ont une pr\u00e9cision inf\u00e9rieure aux\u00a0<\/strong>pr\u00e9c\u00e9dents, en particulier aux faibles d\u00e9bits de gaz.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00e0 gicleur<\/strong><\/div>\n
Le Vaporizer\u00ae 950, 951, 952 (Siemens-Elema), con\u00e7u pour l’usage exclusif sur le\u00a0<\/strong>Servoventilator, fonctionne \u00e0 la mani\u00e8re d’un carburateur\u00a0(fig. 22)<\/a>. Il doit \u00eatre aliment\u00e9\u00a0<\/strong>par un m\u00e9langeur de gaz \u00e0 une pression de 3,5 \u00e0 5 bars. L’anesth\u00e9sique liquide, comprim\u00e9\u00a0<\/strong>par le m\u00e9lange de gaz frais, est pulv\u00e9ris\u00e9 dans celui-ci \u00e0 l’aide d’une buse d’injection. Sa\u00a0<\/strong>contenance d’anesth\u00e9sique liquide est de 125 ml. Les performances sont satisfaisantes\u00a0<\/strong>pour des d\u00e9bits de gaz frais sup\u00e9rieurs \u00e0 5 l\u00b7min-1. Une compensation thermique est\u00a0<\/strong>inutile. La viscosit\u00e9 du m\u00e9lange de gaz vecteur, donc sa composition, influence la pr\u00e9cision\u00a0<\/strong>du vaporisateur.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00e0 injection d’anesth\u00e9sique liquide dans le syst\u00e8me\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sique\u00a0<\/strong>avec de faibles d\u00e9bits de gaz frais et de conna\u00eetre la consommation d’anesth\u00e9sique liquide.<\/strong><\/div>\n
Elle a pour inconv\u00e9nients de requ\u00e9rir un dispositif mettant \u00e0 l’abri des injections de\u00a0<\/strong>quantit\u00e9s d’anesth\u00e9sique liquide trop grandes et impose la pr\u00e9sence d’un analyseur de\u00a0<\/strong>concentration de vapeur. Les vaporisateurs \u00e0 injection n’ont pas les inconv\u00e9nients des\u00a0<\/strong>vaporisateurs \u00e0 bypass variable et n’ont pas besoin d’\u00eatre calibr\u00e9s.<\/strong><\/div>\n
La technique consiste \u00e0 injecter l’anesth\u00e9sique liquide \u00e0 l’aide d’une seringue dans le\u00a0<\/strong>segment d’entr\u00e9e des gaz frais ou dans le segment expiratoire du syst\u00e8me anesth\u00e9sique,\u00a0<\/strong>de fa\u00e7on \u00e0 tirer profit des calories des gaz expir\u00e9s et permettre une homog\u00e9n\u00e9isation du\u00a0<\/strong>m\u00e9lange gaz-vapeur avant administration [12, 13, 29, 45, 48]. Le dispositif est con\u00e7u de fa\u00e7on\u00a0<\/strong>\u00e0 ne permettre que l’administration de faibles quantit\u00e9s d’anesth\u00e9sique liquide\u00a0<\/strong>parfaitement contr\u00f4lables. L’injection est g\u00e9n\u00e9ralement faite \u00e0 l’aide d’une seringue\u00a0<\/strong>\u00e9lectrique de pr\u00e9cision, command\u00e9e par un dispositif \u00e9lectronique.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateurs \u00e0 injection de vapeur sous pression<\/strong><\/div>\n
Dans cette cat\u00e9gorie d’appareils, le liquide anesth\u00e9sique est chauff\u00e9 par une r\u00e9sistance\u00a0<\/strong>\u00e9lectrique \u00e0 une temp\u00e9rature sup\u00e9rieure \u00e0 son point d’\u00e9bullition et, la vapeur ainsi form\u00e9e,\u00a0<\/strong>lib\u00e9r\u00e9e \u00e0 une pression supra-atmosph\u00e9rique et \u00e0 la concentration de 100 vol % dans le\u00a0<\/strong>flux de gaz vecteur ou le syst\u00e8me anesth\u00e9sique.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateur Elsa\u00ae (Gambro Engstr\u00f6 m)<\/strong><\/div>\n
Cet appareil comporte trois chambers de vaporisation chauff\u00e9es par une r\u00e9sistance\u00a0<\/strong>\u00e9lectrique, pour les trois anesth\u00e9siques halog\u00e9n\u00e9s actuels\u00a0(fig. 23)<\/a>. La temp\u00e9rature est\u00a0<\/strong>de 70 \u00b0C pour l’halothane et l’isoflurane, de 80 \u00b0C pour l’enflurane. Les pressions atteintes\u00a0<\/strong>sont de 1 400 mmHg pour les deux premi\u00e8res et de 1 600 mmHg pour la derni\u00e8re. La\u00a0<\/strong>fr\u00e9quence de lib\u00e9ration des bolus de vapeur est proportionnelle \u00e0 la concentration de\u00a0<\/strong>vapeur souhait\u00e9e. La vapeur form\u00e9e est ajout\u00e9e au m\u00e9lange de gaz frais par\u00a0<\/strong>l’interm\u00e9diaire d’une valve de dosage \u00e9lectromagn\u00e9tique. Chaque ouverture de la valve\u00a0<\/strong>laisse \u00e9chapper 1 ml de vapeur pure. Le fonctionnement du vaporisateur est asservi aux\u00a0<\/strong>informations donn\u00e9es par un analyseur de concentration de vapeur. La r\u00e9gulation du d\u00e9bit\u00a0<\/strong>de vapeur se fait en fonction du d\u00e9bit de gaz frais et de la concentration affich\u00e9e sur le\u00a0<\/strong>bouton de r\u00e9glage. Le d\u00e9bit de vapeur s’arr\u00eate en cas de survenue d’un \u00e9cart de plus de\u00a0<\/strong>20 % entre la concentration r\u00e9gl\u00e9e et celle mesur\u00e9e par l’analyseur.<\/strong><\/div>\n
Vaporisateur TEC 6\u00ae (Ohmeda)<\/strong><\/div>\n
Le TEC 6\u00ae (DM 5 000) a \u00e9t\u00e9 mis au point pour la vaporisation du desflurane (Suprane\u00ae),\u00a0<\/strong>qui se caract\u00e9rise par une forte volatilit\u00e9, comme en t\u00e9moignent son faible point\u00a0<\/strong>d’\u00e9bullition et\u00a0<\/strong>sa pression de vapeur \u00e9lev\u00e9e (tableau I). Par suite de la grande consommation de\u00a0<\/strong>chaleur, donc du refroidissement de l’appareil, le d\u00e9bit de vapeur s’effondrerait rapidement\u00a0<\/strong>dans un vaporisateur usuel. Pour obtenir une concentration de vapeur stable, l’appareil est\u00a0<\/strong>chauff\u00e9 \u00e0 l’aide de r\u00e9sistances \u00e9lectriques \u00e0 39 \u00b0C \u00b1 2. A cette temp\u00e9rature la pression\u00a0<\/strong>dans la chambre de vaporisation est d’environ 0,97 bar (soit 737 mmHg de pression\u00a0<\/strong>relative et 1 500 mmHg de pression absolue). La cuve a une capacit\u00e9 r\u00e9elle de 450 ml et\u00a0<\/strong>une capacit\u00e9 utile de 390 ml.<\/strong><\/div>\n
L’appareil TEC 6\u00ae se base sur le principe de l’injection de vapeur dans le m\u00e9lange de gaz\u00a0<\/strong>frais faisant office de diluant\u00a0(fig. 24)<\/a>. Le m\u00e9lange de gaz vecteur ne passe pas par la\u00a0<\/strong>chambre de vaporisation comme dans le cas des vaporisateurs \u00e0 bypass variable. La valve\u00a0<\/strong>rotative de r\u00e9glage de la concentration de vapeur contr\u00f4le la quantit\u00e9 de vapeur ajout\u00e9e\u00a0<\/strong>au flux de gaz frais. La pression de la vapeur arrivant \u00e0 la valve rotative est d\u00e9termin\u00e9e\u00a0<\/strong>par une valve de contr\u00f4le automatique dont le degr\u00e9 d’ouverture est asservi \u00e0 la pression\u00a0<\/strong>du gaz vecteur entrant dans l’appareil. Celui-ci passe par un r\u00e9ducteur de d\u00e9bit de calibre\u00a0<\/strong>fixe, avant de rejoindre la vapeur qu’il va diluer. De ce fait, les manom\u00e8tres mesurent une\u00a0<\/strong>pression proportionnelle au d\u00e9bit de gaz vecteur et pourront commander le d\u00e9bit de\u00a0<\/strong>vapeur en cons\u00e9quence. Pour des raisons de s\u00e9curit\u00e9, le transducteur de pression\u00a0<\/strong>diff\u00e9rentielle est doubl\u00e9 et la valve de contr\u00f4le automatique de d\u00e9bit de vapeur est\u00a0<\/strong>contr\u00f4l\u00e9e par une valve d’arr\u00eat. Par suite de la grande capacit\u00e9 de la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation, un \u00e9chappement de vapeur dans le syst\u00e8me doit \u00eatre pr\u00e9venu et\u00a0<\/strong>imm\u00e9diatement reconnu, compte tenu du risque de surdosage et d’hypoxie [20].<\/strong><\/div>\n
Par\u00a0<\/strong>ailleurs, en cas d’alarme un verrou automatique remet la valve de r\u00e9glage de la\u00a0<\/strong>concentration de vapeur en position de d\u00e9bit nul. Un dispositif sp\u00e9cial met \u00e0 l’abri d’une\u00a0<\/strong>erreur de remplissage et d’un \u00e9chappement de vapeur lors du remplissage ou de la\u00a0<\/strong>vidange [3]. Comme le desflurane liquide bout \u00e0 temp\u00e9rature ambiante, la bouteille\u00a0<\/strong>contenant l’anesth\u00e9sique est rev\u00eatue d’un film protecteur vis-\u00e0-vis des fissures et le goulot\u00a0<\/strong>est dot\u00e9 d’une valve qui ne s’ouvre qu’apr\u00e8s raccordement \u00e9tanche de la chambre de\u00a0<\/strong>vaporisation.<\/strong><\/div>\n
L’appareil d’un poids de 9,5 kg, d\u00e9livre des concentrations de vapeur comprises entre 1 et\u00a0<\/strong>18 vol %. Il est pr\u00e9cis pour des d\u00e9bits de gaz vecteur compris entre 0,2 et 10 l\u00b7min-1. Les\u00a0<\/strong>r\u00e9sistances au passage du gaz vecteur sont inf\u00e9rieures \u00e0 50 cmH2O \u00e0 5 l\u00b7min-1 et \u00e0 250\u00a0<\/strong>cmH2O \u00e0 15 l\u00b7min-1.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
VALVE ANTIRETOUR<\/strong><\/div>\n
Certains SAGF comportent pr\u00e8s de leur sortie, entre le vaporisateur et le bypass d’O2, une\u00a0<\/strong>valve, ou clapet antiretour, dont le r\u00f4le est de limiter les effets des variations de pression\u00a0<\/strong>d’aval sur le d\u00e9bit de vapeur des vaporisateurs, ainsi que le d\u00e9bit de gaz des d\u00e9bitm\u00e8tres\u00a0<\/strong>plac\u00e9s en amont en emp\u00eachant des mont\u00e9es en pression excessives. Cette valve se ferme\u00a0<\/strong>en cas d’augmentation de la pression d’aval (insufflation \u00e0 pression \u00e9lev\u00e9e ou activation du\u00a0<\/strong>bypass). Certains SAGF comportent \u00e0 la place de la valve antiretour, soit un r\u00e9ducteur de\u00a0<\/strong>calibre faisant office de r\u00e9sistance, soit une valve de surpression. Ils ont aussi pour effet\u00a0<\/strong>d’att\u00e9nuer les variations de pression en retour dans le syst\u00e8me. La pr\u00e9sence de ces\u00a0<\/strong>dispositifs influence la proc\u00e9dure de contr\u00f4le de l’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 du SAGF [2].<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
BYPASS D’OXYG\u00c8NE<\/strong><\/div>\n
Le bypass d’O2 ou valve d’O2 rapide, vanne ou syst\u00e8me d’O2 rapide, vanne d’O2, a pour\u00a0<\/strong>fonction de d\u00e9livrer instantan\u00e9ment un d\u00e9bit d’au moins 500 ml\u00b7s-1 (30 l\u00b7min-1) \u00e0 la sortie\u00a0<\/strong>du SAGF. L’O2 est pr\u00e9lev\u00e9 dans le SAGF avant le d\u00e9bitm\u00e8tre correspondant \u00e0 ce gaz. Le\u00a0<\/strong>flux d’O2 d\u00e9livr\u00e9 par le bypass ne doit pas traverser le vaporisateur [23].<\/strong><\/div>\n
On peut distinguer deux cat\u00e9gories de dispositifs\u00a0(fig. 25)<\/a>\u00a0: les bypass simples et ceux \u00e0\u00a0<\/strong>fonction mixte. Les premiers sont de simples vannes d’O2, le flux de gaz vecteur et de\u00a0<\/strong>vapeur \u00e9tant simplement arr\u00eat\u00e9 ou frein\u00e9 par la valve antiretour plac\u00e9e \u00e0 la sortie du\u00a0<\/strong>vaporisateur. Les seconds ne lib\u00e8rent pas seulement un d\u00e9bit \u00e9lev\u00e9 d’O2, mais \u00e9vacuent\u00a0<\/strong>aussi \u00e0 l’ext\u00e9rieur le m\u00e9lange gazeux provenant des d\u00e9bitm\u00e8tres. Leur dysfonctionnement\u00a0<\/strong>peut \u00eatre \u00e0 origine d’un m\u00e9lange hypoxique par fuite pr\u00e9f\u00e9rentielle d’O2 par l’orifice\u00a0<\/strong>d’\u00e9vacuation, quand le bypass n’est pas en fonction [27].<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
SORTIE DU M\u00c9LANGE DE GAZ FRAIS. S\u00c9LECTEUR<\/div>\n
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\u00a0DU\u00a0SYST\u00c8ME ANESTH\u00c9SIQUE PRINCIPAL\/SYST\u00c8ME<\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
ACCESSOIRE<\/strong><\/div>\n
Certains appareils sont dot\u00e9s d’un s\u00e9lecteur permettant de diriger le m\u00e9lange de gaz frais\u00a0<\/strong>soit dans le syst\u00e8me anesth\u00e9sique principal et son ventilateur, soit dans le syst\u00e8me\u00a0<\/strong>accessoire, aussi appel\u00e9 circuit auxiliaire ou manuel ou d’induction, destin\u00e9 \u00e0 l’oxyg\u00e9nation\u00a0<\/strong>du patient en d\u00e9but et en fin d’anesth\u00e9sie, ou \u00e0 servir de relais en cas de panne du\u00a0<\/strong>premier, ou \u00e0 alimenter un syst\u00e8me anesth\u00e9sique particulier. Une erreur de manipulation\u00a0<\/strong>du s\u00e9lecteur, avec absence d’alimentation en gaz frais du syst\u00e8me anesth\u00e9sique en\u00a0<\/strong>fonction, peut entra\u00eener une ventilation avec un m\u00e9lange hypoxique. Elle pourrait\u00a0<\/strong>\u00e9ventuellement entra\u00eener le r\u00e9veil du patient si le ventilateur est capable d’aspirer de l’air\u00a0<\/strong>ambiant en l’absence d’arriv\u00e9e de gaz frais.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
V\u00c9RIFICATION AVANT USAGE<\/strong><\/div>\n
La pression des gaz arrivant \u00e0 l’appareil, le remplissage du (des) vaporisateur(s), le\u00a0<\/strong>fonctionnement du SAGF et son \u00e9tanch\u00e9it\u00e9 doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s avant une anesth\u00e9sie.<\/strong><\/div>\n
Une fuite au niveau du SAGF peut entra\u00eener une perte pr\u00e9f\u00e9rentielle d’O2, donc une\u00a0<\/strong>hypoxie, ou une perte pr\u00e9dominante de N2O ou de vapeur anesth\u00e9sique, donc un r\u00e9veil.<\/strong><\/div>\n
Les points de fuite habituels sont les colonnes d\u00e9bitm\u00e9triques (bris ou d\u00e9faut de joint), le\u00a0<\/strong>vaporisateur (bouchon desserr\u00e9), les raccords entre les composants, le bypass [25].<\/strong><\/div>\n
Le processus de contr\u00f4le d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 diff\u00e8re selon que le SAGF dispose d’une valve\u00a0<\/strong>antiretour pr\u00e8s de son orifice de sortie ou non [2]. En l’absence de celle-ci, le processus\u00a0<\/strong>correspond \u00e0 celui utilis\u00e9 pour v\u00e9rifier l’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 du syst\u00e8me anesth\u00e9sique, puisque la\u00a0<\/strong>pression peut se transmettre en retour dans le SAGF. La manoeuvre (cf. infra) consiste,\u00a0<\/strong>apr\u00e8s avoir obtur\u00e9 la valve d’\u00e9chappement et le segment de raccordement au patient, \u00e0\u00a0<\/strong>remplir le syst\u00e8me \u00e0 l’aide du bypass d’O2 jusqu’\u00e0 une pression de 30 cmH2O par exemple,\u00a0<\/strong>puis \u00e0 observer le manom\u00e8tre. En cas de fuite, la pression ne se maintient pas. Le\u00a0<\/strong>d\u00e9bitm\u00e8tre d’O2 est alors ouvert jusqu’\u00e0 ce que soit atteint le d\u00e9bit permettant de\u00a0<\/strong>maintenir la pression constante \u00e0 30 cmH2O et correspondant au d\u00e9bit de fuite pour cette\u00a0<\/strong>pression.<\/strong><\/div>\n
En pr\u00e9sence d’une valve antiretour, le test de fuite fait appel \u00e0 une pression n\u00e9gative\u00a0<\/strong>(infra-atmosph\u00e9rique). Celle-ci est obtenue \u00e0 l’aide d’une poire en caoutchouc, qui permet\u00a0<\/strong>d’effectuer une succion d’environ – 65 cmH2O au niveau de l’orifice de sortie du SAGF, les\u00a0<\/strong>vaporisateurs \u00e9tant mis \u00e0 tour de r\u00f4le en position \u00a0\u00bb ouverte \u00a0\u00bb et les d\u00e9bitm\u00e8tres \u00e9tant\u00a0<\/strong>ferm\u00e9s. On admet qu’il n’y a pas de fuite quand la poire reste collab\u00e9e pendant 30 s. Ce\u00a0<\/strong>test est tr\u00e8s sensible et d\u00e9tecte des fuites de l’ordre de 30 ml\u00b7min-1. Il est recommand\u00e9 de\u00a0<\/strong>le pratiquer m\u00eame en l’absence de valve.<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
\u00a0<\/strong><\/div>\n
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Jean-Claude Otteni : Professeur des Universit\u00e9s, praticien hospitalier. Annick Steib : Ma\u00eetre de conf\u00e9rences des Universit\u00e9s, praticien hospitalier. Mikes Galani : Praticien hospitalier Guy Freys : Praticien hospitalier Service d’anesth\u00e9sie-r\u00e9animation chirurgicale, h\u00f4pitaux universitaires de Strasbourg, h\u00f4pital de Hautepierre, avenue Moli\u00e8re, 67098 Strasbourg cedex France Appareils d’anesth\u00e9sie Syst\u00e8mes d’alimentation en gaz frais Jean-Claude Otteni : Professeur […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":3006,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56],"tags":[],"class_list":["post-3954","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-biologie-fr"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3954","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3954"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3954\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3956,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3954\/revisions\/3956"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3006"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3954"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3954"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3954"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}