{"id":4021,"date":"2017-01-11T15:24:44","date_gmt":"2017-01-11T15:24:44","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=4021"},"modified":"2017-01-11T15:24:44","modified_gmt":"2017-01-11T15:24:44","slug":"blocs-du-nerf-sciatique-et-de-ses-branches","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/blocs-du-nerf-sciatique-et-de-ses-branches\/","title":{"rendered":"Blocs du nerf sciatique et de ses branches"},"content":{"rendered":"

Les blocs du nerf sciatique sont encore sous-utilis\u00e9s et gardent la\u00a0<\/strong>fausse r\u00e9putation d\u2019\u00eatre difficiles, notamment lors d\u2019un abord glut\u00e9al\u00a0<\/strong>o\u00f9 le nerf est profond. Les nouvelles voies r\u00e9cemment d\u00e9crites, et la\u00a0<\/strong>neurostimulation, d\u00e9mystifient ce bloc, qui devrait \u00eatre ma\u00eetris\u00e9 par\u00a0<\/strong>la majorit\u00e9 des anesth\u00e9sistes.<\/strong><\/p>\n

BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE PARASACRALE<\/strong><\/p>\n

L\u2019abord parasacral est le seul qui aborde le plexus sacral \u00e0 sa sortie\u00a0<\/strong>du pelvis au bord sup\u00e9rieur du foramen ischiatique ; il s\u2019agit d\u2019un\u00a0<\/strong>bloc plexique. [35, 40]<\/strong><\/p>\n

Installation du patient et rep\u00e8res de ponction<\/strong><\/p>\n

Le patient est plac\u00e9 en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral, le c\u00f4t\u00e9 \u00e0 bloquer vers le\u00a0<\/strong>haut, la cuisse fl\u00e9chie \u00e0 135-140\u00b0, le genou fl\u00e9chi \u00e0 90\u00b0, l\u2019axe du f\u00e9mur\u00a0<\/strong>passe par l\u2019EIPS adoptant ainsi la position de Sim (Fig. 11)<\/a>. L\u2019EIPS et\u00a0<\/strong>la tub\u00e9rosit\u00e9 ischiatique sont reli\u00e9es par une ligne droite. Dans la\u00a0<\/strong>publication originale, le point de ponction se trouve sur cette ligne,\u00a0<\/strong>\u00e0 6 cm de l\u2019EIPS. Il semble pr\u00e9f\u00e9rable de placer le point de ponction\u00a0<\/strong>\u00e0 la jonction tiers sup\u00e9rieur-deux tiers inf\u00e9rieurs de la ligne droite.<\/strong><\/p>\n

R\u00e9alisation du bloc et volume inject\u00e9<\/strong><\/p>\n

L\u2019aiguille de 100 mm (150 mm chez l\u2019ob\u00e8se) est introduite\u00a0<\/strong>perpendiculairement dans tous les plans. En cas de contact osseux,\u00a0<\/strong>l\u2019aiguille est retir\u00e9e, puis r\u00e9introduite 1 \u00e0 2 cm plus bas sur cette\u00a0<\/strong>droite.<\/strong><\/p>\n

Hormis les r\u00e9ponses motrices situ\u00e9es au niveau de la fesse (nerfs\u00a0<\/strong>glut\u00e9aux sup\u00e9rieur et inf\u00e9rieur), toutes les r\u00e9ponses, m\u00eame localis\u00e9es\u00a0<\/strong>dans la loge post\u00e9rieure de la cuisse sont acceptables. \u00c0 ce niveau\u00a0<\/strong>de ponction, l\u2019obtention d\u2019une seule r\u00e9ponse en stimulation semble\u00a0<\/strong>satisfaisante.<\/strong><\/p>\n

Un cath\u00e9ter est facilement introduit par cette voie. [39] Une direction\u00a0<\/strong>l\u00e9g\u00e8rement c\u00e9phalique de l\u2019aiguille facilite sa progression.<\/strong><\/p>\n

Extension de l\u2019anesth\u00e9sie et indications<\/strong><\/p>\n

Ce bloc \u00e9tant l\u2019\u00e9quivalent d\u2019un bloc plexique, tous les nerfs issus du\u00a0<\/strong>plexus sacral sont th\u00e9oriquement concern\u00e9s par l\u2019anesth\u00e9sie. Ainsi,\u00a0<\/strong>le nerf pudendal est bloqu\u00e9, ce qui est habituellement inutile, et\u00a0<\/strong>parfois peu appr\u00e9ci\u00e9 par le patient. Ce bloc est indiqu\u00e9 dans toutes\u00a0<\/strong>les situations mais particuli\u00e8rement quand il importe de bloquer les\u00a0<\/strong>branches du plexus sacral et les branches les plus proximales du\u00a0<\/strong>nerf sciatique.<\/strong><\/p>\n

Contre-indications et complications<\/strong><\/p>\n

Comme tous les blocs profonds, ce bloc est contre-indiqu\u00e9 en cas\u00a0<\/strong>d\u2019anomalies de la coagulation \u00e0 risque h\u00e9morragique. Bien\u00a0<\/strong>qu\u2019aucune complication sp\u00e9cifique n\u2019ait \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e, cet abord\u00a0<\/strong>comporte deux risques potentiels, la ponction du rectum et la\u00a0<\/strong>p\u00e9n\u00e9tration de l\u2019aiguille dans le pelvis. Une progression lente de\u00a0<\/strong>l\u2019aiguille est indispensable.<\/strong><\/p>\n

BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE<\/strong><\/p>\n

DE LABAT-WINNIE<\/strong><\/p>\n

Initialement d\u00e9crite par Labat, cette voie d\u2019abord int\u00e9resse aussi le\u00a0<\/strong>nerf f\u00e9moral cutan\u00e9 post\u00e9rieur, mais n\u00e9cessite une mobilisation du\u00a0<\/strong>patient.<\/strong><\/p>\n

Installation du patient et rep\u00e8res de ponction<\/strong><\/p>\n

Le patient est couch\u00e9 en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral, le c\u00f4t\u00e9 \u00e0 bloquer vers le\u00a0<\/strong>haut, la cuisse fl\u00e9chie \u00e0 135-140\u00b0, le genou fl\u00e9chi \u00e0 90\u00b0, adoptant ainsi\u00a0<\/strong>la position de Sim. Dans la bonne position, l\u2019axe du f\u00e9mur passe par\u00a0<\/strong>l\u2019EIPS. On trace d\u2019abord une droite reliant le bord sup\u00e9rieur du\u00a0<\/strong>grand trochanter \u00e0 l\u2019EIPS. Cette droite repr\u00e9sente la projection\u00a0<\/strong>cutan\u00e9e du bord sup\u00e9rieur du muscle pyramidal. Puis est trac\u00e9e une\u00a0<\/strong>deuxi\u00e8me droite, perpendiculaire \u00e0 la premi\u00e8re et la coupant en son\u00a0<\/strong>milieu. Le point de ponction se trouve sur cette deuxi\u00e8me droite, \u00e0\u00a0<\/strong>3 cm<\/strong> du point d\u2019intersection. Avec ces rep\u00e8res, la localisation est\u00a0<\/strong>parfois laborieuse, le point de ponction \u00e9tant souvent situ\u00e9 trop haut\u00a0<\/strong>dans la fesse.<\/strong><\/p>\n

Pour pallier cette \u00ab erreur \u00bb, Winnie propose de tracer une troisi\u00e8me\u00a0<\/strong>droite reliant le bord sup\u00e9rieur du grand trochanter \u00e0 l\u2019hiatus\u00a0<\/strong>sacrococcygien. [66] Cette ligne repr\u00e9sente la projection cutan\u00e9e du\u00a0<\/strong>bord inf\u00e9rieur du muscle pyramidal en dessous duquel \u00e9merge le\u00a0<\/strong>nerf sciatique. Le point de ponction se trouve \u00e0 l\u2019intersection entre\u00a0<\/strong>cette ligne trochant\u00e9ro-hiatale et la perpendiculaire \u00e0 la ligne\u00a0<\/strong>trochant\u00e9ro-iliaque (Fig. 9<\/a>).<\/strong><\/p>\n

R\u00e9alisation du bloc et volumes inject\u00e9s<\/strong><\/p>\n

L\u2019aiguille (100 mm) est introduite perpendiculairement au plan\u00a0<\/strong>cutan\u00e9 sur 6 et 8 cm, \u00e0 travers le corps du muscle grand fessier. La\u00a0<\/strong>premi\u00e8re r\u00e9ponse obtenue en neurostimulation est la contraction de\u00a0<\/strong>ce muscle traduisant la stimulation de son nerf, le nerf glut\u00e9al\u00a0<\/strong>inf\u00e9rieur. Au niveau du point de ponction, ce nerf est habituellement\u00a0<\/strong>dans le m\u00eame espace que le nerf f\u00e9moral cutan\u00e9 post\u00e9rieur. Dans un\u00a0<\/strong>peu plus de 50 % des cas, ces deux nerfs fusionnent m\u00eame sur\u00a0<\/strong>quelques centim\u00e8tres pour constituer l\u2019inconstant nerf petit sciatique.<\/strong><\/p>\n

Ce nerf est bloqu\u00e9 avec 6 \u00e0 8 ml de solution anesth\u00e9sique.<\/strong><\/p>\n

La progression de l\u2019aiguille est alors reprise. L\u2019\u00e9pine ischiatique\u00a0<\/strong>constitue la limite de profondeur maximale qui ne doit \u00eatre ni\u00a0<\/strong>atteinte ni d\u00e9pass\u00e9e, le nerf \u00e9tant g\u00e9n\u00e9ralement rep\u00e9r\u00e9 avant. Si le\u00a0<\/strong>contact osseux est obtenu sans avoir rep\u00e9r\u00e9 le nerf, l\u2019aiguille est\u00a0<\/strong>retir\u00e9e puis r\u00e9orient\u00e9e le long de la ligne trochant\u00e9ro-hiatale. En\u00a0<\/strong>raison de sa largeur (1 \u00e0 1,5 cm) le nerf sciatique est facilement\u00a0<\/strong>rep\u00e9r\u00e9. Classiquement, les r\u00e9ponse obtenues peuvent \u00eatre :<\/strong><\/p>\n

\u2013 une contraction des muscles de la loge post\u00e9rieure de jambe et\u00a0<\/strong>une flexion plantaire, traduisant la stimulation des fibres destin\u00e9es \u00e0\u00a0<\/strong>constituer le nerf tibial ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 une contraction des muscles de la loge ant\u00e9rolat\u00e9rale de la jambe\u00a0<\/strong>avec une dorsiflexion et une \u00e9version du pied traduisant la\u00a0<\/strong>stimulation du contingent du nerf p\u00e9ronier commun.<\/strong><\/p>\n

Il est pr\u00e9f\u00e9rable de rep\u00e9rer et de bloquer sp\u00e9cifiquement chaque\u00a0<\/strong>composante (tibiale, p\u00e9roni\u00e8re et cutan\u00e9e) du nerf sciatique. Le\u00a0<\/strong>blocage s\u00e9lectif am\u00e9liore la qualit\u00e9 du bloc et r\u00e9duit la latence\u00a0<\/strong>d\u2019installation. Le contingent tibial est plus interne et, au point de\u00a0<\/strong>ponction, l\u00e9g\u00e8rement plus superficiel que le contingent p\u00e9ronier.<\/strong><\/p>\n

Lorsque le premier est rencontr\u00e9 (contingent tibial, par exemple), il\u00a0<\/strong>est bloqu\u00e9 avec les pr\u00e9cautions d\u2019usage, puis l\u2019aiguille est tr\u00e8s\u00a0<\/strong>l\u00e9g\u00e8rement d\u00e9plac\u00e9e (lat\u00e9ralement et en profondeur) pour trouver le\u00a0<\/strong>deuxi\u00e8me contingent (p\u00e9ronier) qui est \u00e0 son tour bloqu\u00e9\u00a0<\/strong>s\u00e9lectivement.<\/strong><\/p>\n

Chez l\u2019adulte, 20 \u00e0 25 ml sont suffisants pour un bloc du nerf\u00a0<\/strong>sciatique. Le bloc ne sera install\u00e9 de fa\u00e7on compl\u00e8te qu\u2019apr\u00e8s\u00a0<\/strong>30 minutes.<\/strong><\/p>\n

Extension du bloc et indications<\/strong><\/p>\n

Le bloc ainsi r\u00e9alis\u00e9 concerne le nerf sciatique et toutes ses branches\u00a0<\/strong>en dessous de la fesse. Le nerf cutan\u00e9 post\u00e9rieur a \u00e9t\u00e9 bloqu\u00e9\u00a0<\/strong>sp\u00e9cifiquement. Ce bloc autorise toute l\u2019anesth\u00e9sie et l\u2019analg\u00e9sie\u00a0<\/strong>dans le territoire du nerf sciatique.<\/strong><\/p>\n

Contre-indications et complications<\/strong><\/p>\n

Ce bloc est contre-indiqu\u00e9 en cas d\u2019anomalie de la coagulation. Les\u00a0<\/strong>complications n\u2019ont aucune sp\u00e9cificit\u00e9, se limitant aux l\u00e9sions\u00a0<\/strong>traumatiques et \u00e0 la r\u00e9sorption excessive de la solution inject\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

BLOC PAR VOIE ANT\u00c9RIEURE DU NERF SCIATIQUE<\/strong><\/p>\n

Les voies d\u2019abord ant\u00e9rieure du nerf sciatique ont comme avantage\u00a0<\/strong>de ne pas n\u00e9cessiter la mobilisation du patient, ce qui est utile en\u00a0<\/strong>traumatologie. Cet abord \u00e9tait d\u2019utilisation rare en raison des\u00a0<\/strong>difficult\u00e9s de r\u00e9alisation de la voie classique de Beck. Plusieurs voies\u00a0<\/strong>ant\u00e9rieures, dont les rep\u00e8res sont faciles \u00e0 tracer, ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites\u00a0<\/strong>r\u00e9cemment. La voie d\u00e9crite par Chelly et Delaunay est largement\u00a0<\/strong>utilis\u00e9e [13] (Fig. 12)<\/a>.<\/strong><\/p>\n

Installation du patient et rep\u00e8res de ponction<\/strong><\/p>\n

Le membre inf\u00e9rieur est en position anatomique. Une droite est\u00a0<\/strong>trac\u00e9e entre le bord inf\u00e9rieur de l\u2019EIAS et le tubercule pubien, une\u00a0<\/strong>perpendiculaire est trac\u00e9e au milieu de cette droite. Le point de\u00a0<\/strong>ponction se trouve 7,5 cm \u00e0 8 cm vers le bas sur cette m\u00e9diatrice,\u00a0<\/strong>soit environ 6 cm en dessous du pli inguinal et 2 cm en dehors de\u00a0<\/strong>l\u2019art\u00e8re f\u00e9morale. [22]<\/strong><\/p>\n

R\u00e9alisation du bloc et volume inject\u00e9<\/strong><\/p>\n

L\u2019aiguille (150 mm) est introduite perpendiculairement aux plans\u00a0<\/strong>cutan\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 obtenir une r\u00e9ponse motrice dans le territoire du nerf sciatique. Si aucune r\u00e9ponse n\u2019est d\u00e9clench\u00e9e apr\u00e8s deux\u00a0<\/strong>tentatives, l\u2019aiguille sera redirig\u00e9e l\u00e9g\u00e8rement en direction lat\u00e9rale\u00a0<\/strong>pour chercher le contact de la diaphyse f\u00e9morale. Le nerf est alors\u00a0<\/strong>trouv\u00e9 en arri\u00e8re du f\u00e9mur. Une rotation externe du pied peut\u00a0<\/strong>faciliter le rep\u00e9rage du nerf, qui alors va se d\u00e9gager de la diaphyse\u00a0<\/strong>f\u00e9morale. [21, 59] Il ne semble pas utile de chercher \u00e0 rep\u00e9rer et bloquer\u00a0<\/strong>s\u00e9lectivement les deux composantes du nerf. De 20 \u00e0 25 ml sont des\u00a0<\/strong>volumes suffisants.<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong>\u00a0Extension du bloc et indications<\/strong><\/p>\n

L\u2019extension au nerf cutan\u00e9 post\u00e9rieur de cuisse est exceptionnelle.<\/strong><\/p>\n

Ce bloc est indiqu\u00e9 pour les interventions concernant le genou ou\u00a0<\/strong>situ\u00e9es en aval.<\/strong><\/p>\n

Contre-indications et complications<\/strong><\/p>\n

L\u2019aiguille passant \u00e0 proximit\u00e9 du nerf f\u00e9moral ou des vaisseaux\u00a0<\/strong>f\u00e9moraux, le risque sp\u00e9cifique th\u00e9orique de cette voie est de les l\u00e9ser.<\/strong><\/p>\n

Il est fr\u00e9quent lors de la ponction, de d\u00e9clencher des r\u00e9ponses\u00a0<\/strong>motrices dans le territoire du nerf f\u00e9moral. La ponction des\u00a0<\/strong>vaisseaux f\u00e9moraux, bien que possible, n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e. Il\u00a0<\/strong>n\u2019est pas indiqu\u00e9 de placer un cath\u00e9ter par cette voie.<\/strong><\/p>\n

BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE<\/strong><\/p>\n

LAT\u00c9ROTROCHANT\u00c9RIENNE<\/strong><\/p>\n

Le patient est plac\u00e9 en d\u00e9cubitus dorsal ; un coussin plac\u00e9 sous la\u00a0<\/strong>fesse facilite la r\u00e9alisation du bloc. Cette technique qui ne n\u00e9cessite\u00a0<\/strong>pas de mobilisation particuli\u00e8re du patient est utile en\u00a0<\/strong>traumatologie. Le nerf sciatique est abord\u00e9 par une ponction r\u00e9alis\u00e9e\u00a0<\/strong>2 cm<\/strong> en arri\u00e8re et 3 cm en aval du point le plus saillant du grand\u00a0<\/strong>trochanter. L\u2019aiguille de 150 mm est dirig\u00e9e dans un premier temps\u00a0<\/strong>en direction purement m\u00e9diale jusqu\u2019au contact avec le f\u00e9mur. Elle\u00a0<\/strong>est alors l\u00e9g\u00e8rement retir\u00e9e puis orient\u00e9e avec un angle de 5 \u00e0 10 \u00b0\u00a0<\/strong>pour passer en arri\u00e8re du f\u00e9mur. La composante p\u00e9roni\u00e8re est\u00a0<\/strong>habituellement rencontr\u00e9e en premier. Le bloc du nerf cutan\u00e9\u00a0<\/strong>post\u00e9rieur est inconstant. Les r\u00e9ponses en neurostimulation et les\u00a0<\/strong>volumes n\u00e9cessaires sont sans particularit\u00e9.\u00a0<\/strong>Une variante a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e. Elle permet la mise en place\u00a0<\/strong>d\u2019un cath\u00e9ter. La direction de l\u2019aiguille n\u2019est plus strictement\u00a0<\/strong>m\u00e9diale mais c\u00e9phalique \u00e0 45\u00b0. [43]<\/strong><\/p>\n

BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE ISCHIATIQUE<\/strong><\/p>\n

Le nerf sciatique quitte la fesse pour entrer dans la cuisse en passant\u00a0<\/strong>entre la tub\u00e9rosit\u00e9 ischiatique et le grand trochanter. Il est facilement\u00a0<\/strong>abord\u00e9 \u00e0 ce niveau. Le patient est en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral, ou mieux en\u00a0<\/strong>d\u00e9cubitus ventral, le pied en rotation externe ce qui entra\u00eene une\u00a0<\/strong>rotation interne du grand trochanter. Cette position r\u00e9duit la\u00a0<\/strong>distance entre la tub\u00e9rosit\u00e9 ischiatique et le grand trochanter. Le nerf\u00a0<\/strong>passe au milieu du segment de droite (dessin\u00e9 sur la peau) unissant\u00a0<\/strong>ces deux rep\u00e8res osseux. La ponction est r\u00e9alis\u00e9e 3 \u00e0 4 cm en aval de\u00a0<\/strong>ce segment de droite, sur sa m\u00e9diatrice. L\u2019aiguille est dirig\u00e9e vers le\u00a0<\/strong>milieu du segment avec un angle de 30 \u00b0 environ. [20] Le nerf cutan\u00e9\u00a0<\/strong>post\u00e9rieur peut \u00eatre bloqu\u00e9 par une infiltration r\u00e9alis\u00e9e avant le\u00a0<\/strong>franchissement du fascia profond que l\u2019aiguille doit perforer pour\u00a0<\/strong>aborder le nerf sciatique. Un cath\u00e9ter est facilement mis en place par\u00a0<\/strong>cette voie.<\/strong><\/p>\n

BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE M\u00c9DIOF\u00c9MORALE<\/strong><\/p>\n

Cette voie propos\u00e9e r\u00e9cemment semble comporter moins de risques\u00a0<\/strong>li\u00e9s au traumatisme d\u2019un \u00e9l\u00e9ment anatomique que les voies\u00a0<\/strong>ant\u00e9rieures. Le nerf sciatique est moins profond, n\u2019est pas encore\u00a0<\/strong>s\u00e9par\u00e9 en ses deux terminales, et la ponction est r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 distance\u00a0<\/strong>d\u2019autres \u00e9l\u00e9ments nerveux ou vasculaires. [42]<\/strong><\/p>\n

Le patient est en d\u00e9cubitus dorsal, le membre inf\u00e9rieur en position\u00a0<\/strong>anatomique est sur\u00e9lev\u00e9 par un coussin plac\u00e9 sous le genou. Le\u00a0<\/strong>point de ponction se trouve au milieu d\u2019une ligne droite trac\u00e9e du\u00a0<\/strong>bord post\u00e9rieur du grand trochanter jusqu\u2019au point le plus<\/strong>post\u00e9rieur du condyle lat\u00e9ral du f\u00e9mur. L\u2019aiguille est introduite\u00a0<\/strong>perpendiculairement \u00e0 la peau, \u00e0 travers le corps du muscle vaste\u00a0<\/strong>lat\u00e9ral, jusqu\u2019\u00e0 obtenir une r\u00e9ponse musculaire au niveau du pied.\u00a0<\/strong>Vingt millilitres d\u2019anesth\u00e9sique local sont inject\u00e9s sur une seule r\u00e9ponse motrice, habituellement la composante p\u00e9roni\u00e8re. Le nerf\u00a0<\/strong>cutan\u00e9 post\u00e9rieur n\u2019est pas bloqu\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Un cath\u00e9ter peut \u00eatre mis en place ; une direction c\u00e9phalique de\u00a0<\/strong>l\u2019aiguille facilite sa progression.<\/strong><\/p>\n

BLOCS DU NERF SCIATIQUE DANS LA FOSSE POPLIT\u00c9E<\/strong><\/p>\n

L\u2019abord du nerf sciatique dans la fosse poplit\u00e9e est indiqu\u00e9 pour les\u00a0<\/strong>interventions concernant la cheville ou le pied. [16, 28, 52, 67]<\/strong><\/p>\n

Anatomie<\/strong><\/p>\n

La fosse poplit\u00e9e est une structure losangique dont le nerf tibial\u00a0<\/strong>constitue grossi\u00e8rement le grand axe vertical et le pli de flexion du\u00a0<\/strong>genou le petit axe horizontal. La paroi sup\u00e9rom\u00e9diale est constitu\u00e9e\u00a0<\/strong>par les tendons des muscles semi-tendineux et semi-membraneux ;\u00a0<\/strong>la paroi sup\u00e9rolat\u00e9rale par celui du biceps f\u00e9moral. Les parois\u00a0<\/strong>inf\u00e9rom\u00e9diale et inf\u00e9rolat\u00e9rale sont constitu\u00e9es par les chefs m\u00e9dial\u00a0<\/strong>et lat\u00e9ral du muscle gastrocn\u00e9mien. Les \u00e9l\u00e9ments nerveux, contenus\u00a0<\/strong>dans un espace unique, constituent les \u00e9l\u00e9ments les plus post\u00e9rieurs\u00a0<\/strong>de la fosse poplit\u00e9e. Le plan vasculaire est plus ant\u00e9rieur. [27, 57, 62]<\/strong><\/p>\n

Le nerf sciatique descend en ligne droite depuis la r\u00e9gion glut\u00e9ale\u00a0<\/strong>jusqu\u2019\u00e0 la fosse poplit\u00e9e, o\u00f9 il se divise pour donner le nerf tibial et\u00a0<\/strong>le nerf p\u00e9ronier commun. Cette division peut se produire plus haut\u00a0<\/strong>dans la cuisse, les deux troncs nerveux s\u2019\u00e9loignent au niveau de la\u00a0<\/strong>fosse poplit\u00e9e. Le nerf tibial continue le trajet du nerf sciatique en\u00a0<\/strong>descendant en ligne droite dans la jambe. Le nerf p\u00e9ronier commun\u00a0<\/strong>se divise rapidement en ses deux branches terminales, les nerfs\u00a0<\/strong>p\u00e9ronier profond et superficiel, avant de quitter lat\u00e9ralement la fosse\u00a0<\/strong>poplit\u00e9e (Fig. 13)<\/a>.<\/strong><\/p>\n

Le nerf sural s\u2019individualise habituellement du nerf tibial dans la\u00a0<\/strong>fosse poplit\u00e9e. Le nerf cutan\u00e9 sural m\u00e9dial, constitu\u00e9 de fibres issues\u00a0<\/strong>du nerf tibial et du nerf p\u00e9ronier commun, assure l\u2019innervation\u00a0<\/strong>sensitive du mollet. Dans quelques cas, il na\u00eet directement du tronc\u00a0<\/strong>du nerf sciatique, avant son entr\u00e9e dans la fosse poplit\u00e9e ; dans cette\u00a0<\/strong>configuration, il n\u2019est pas bloqu\u00e9 par un abord dans la fosse poplit\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

Il re\u00e7oit fr\u00e9quemment des filets venus du nerf cutan\u00e9 f\u00e9moral post\u00e9rieur. Parfois, le nerf cutan\u00e9 f\u00e9moral post\u00e9rieur prend en charge\u00a0<\/strong>tout le territoire post\u00e9rieur, de la fosse poplit\u00e9e au talon.<\/strong><\/p>\n

Abord poplit\u00e9 post\u00e9rieur<\/strong><\/p>\n

Plusieurs techniques post\u00e9rieures sont publi\u00e9es [27, 52] ; une seule sera\u00a0<\/strong>d\u00e9crite. [27] Le patient est confortablement install\u00e9 en d\u00e9cubitus\u00a0<\/strong>ventral, au mieux le pied \u00e0 bloquer d\u00e9bordant de la table. On rep\u00e8re\u00a0<\/strong>le losange de la fosse poplit\u00e9e, et particuli\u00e8rement son angle\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieur, limit\u00e9 par les tendons des muscles semi-membraneux et\u00a0<\/strong>semi-tendineux en dedans et biceps f\u00e9moral en dehors. Le nerf\u00a0<\/strong>sciatique constitue presque la bissectrice de cet angle. La ponction\u00a0<\/strong>est r\u00e9alis\u00e9e le plus haut possible dans la fosse poplit\u00e9e, avec une\u00a0<\/strong>direction tr\u00e8s l\u00e9g\u00e8rement lat\u00e9rale, cherchant en neurostimulation \u00e0\u00a0<\/strong>rep\u00e9rer le nerf sciatique. Avec cette technique, le nerf sciatique est\u00a0<\/strong>abord\u00e9 \u00e0 mi-cuisse ; il est alors rare que le bloc ne soit pas complet\u00a0<\/strong>en dessous du genou.<\/strong><\/p>\n

Lorsqu\u2019un des deux contingents, tibial ou p\u00e9ronier commun est\u00a0<\/strong>rep\u00e9r\u00e9, on impose \u00e0 l\u2019aiguille de tr\u00e8s l\u00e9gers mouvements de\u00a0<\/strong>lat\u00e9ralit\u00e9 ; si l\u2019autre contingent est alors clairement rep\u00e9r\u00e9, cela\u00a0<\/strong>signifie que les nerfs tibial et p\u00e9ronier sont tr\u00e8s proches et qu\u2019une\u00a0<\/strong>seule injection sera suffisante pour bloquer les deux. Sinon, il faut\u00a0<\/strong>rep\u00e9rer et bloquer chaque nerf sp\u00e9cifiquement. Un bloc chirurgical\u00a0<\/strong>est obtenu avec 20 \u00e0 30 ml d\u2019anesth\u00e9sique local au maximum.<\/strong><\/p>\n

Si un cath\u00e9ter est indiqu\u00e9 (analg\u00e9sie postop\u00e9ratoire, chirurgie\u00a0<\/strong>it\u00e9rative, analg\u00e9sie prolong\u00e9e) il sera mis en place sur la r\u00e9ponse\u00a0<\/strong>tibiale. [31, 50]<\/strong><\/p>\n

Abord lat\u00e9ropoplit\u00e9<\/strong><\/p>\n

Il est particuli\u00e8rement indiqu\u00e9 chez les patients pour qui la\u00a0<\/strong>mobilisation en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral ou ventral est difficile ou\u00a0<\/strong>impossible.<\/strong><\/p>\n

Le patient est install\u00e9 en d\u00e9cubitus dorsal. Apr\u00e8s identification des\u00a0<\/strong>rep\u00e8res, qui au mieux sont dessin\u00e9s sur la peau, le membre inf\u00e9rieur\u00a0<\/strong>\u00e0 bloquer est mis en extension, le talon sur\u00e9lev\u00e9 du plan de la table\u00a0<\/strong>par un coussin. La ponction est r\u00e9alis\u00e9e, chez un patient de\u00a0<\/strong>morphologie normale avec une aiguille de 50 mm de longueur. Chez\u00a0<\/strong>les patients ob\u00e8ses, une aiguille plus longue (100 mm) peut \u00eatre\u00a0<\/strong>n\u00e9cessaire. Le rep\u00e9rage par neurostimulation est indispensable.<\/strong><\/p>\n

La ponction est r\u00e9alis\u00e9e dans la d\u00e9pression situ\u00e9e entre le bord\u00a0<\/strong>lat\u00e9ral du tendon du vaste lat\u00e9ral en avant, et le bord ant\u00e9rieur du\u00a0<\/strong>tendon du muscle biceps f\u00e9moral en arri\u00e8re, quelques centim\u00e8tres\u00a0<\/strong>au-dessus d\u2019une ligne horizontale passant par le sommet de la rotule\u00a0<\/strong>(Fig. 14)<\/a>. L\u2019aiguille est dirig\u00e9e en dedans et en arri\u00e8re, avec un angle\u00a0<\/strong>de 15 \u00e0 20\u00b0 pour passer en avant du tendon du biceps f\u00e9moral et en\u00a0<\/strong>arri\u00e8re des vaisseaux poplit\u00e9s. Elle est orient\u00e9e en direction caudale\u00a0<\/strong>avec un angle de 30 \u00e0 45\u00b0 pour rep\u00e9rer et bloquer s\u00e9lectivement les\u00a0<\/strong>nerfs p\u00e9ronier commun et tibial, apr\u00e8s leur s\u00e9paration.<\/strong><\/p>\n

Habituellement, le nerf p\u00e9ronier commun est localis\u00e9 le premier\u00a0<\/strong>apr\u00e8s une progression de l\u2019aiguille de 20 \u00e0 30 mm. En gardant la\u00a0<\/strong>m\u00eame direction, l\u2019aiguille est avanc\u00e9e \u00e0 la recherche du nerf tibial,\u00a0<\/strong>rencontr\u00e9 habituellement apr\u00e8s une nouvelle progression de 10 \u00e0\u00a0<\/strong>15 mm<\/strong>.<\/strong><\/p>\n

La neurostimulation cherche \u00e0 provoquer des mouvements sur les\u00a0<\/strong>deux composantes sciatiques, nerf p\u00e9ronier commun et nerf tibial.<\/strong><\/p>\n

Lors de la ponction, une contraction de certaines fibres distales du\u00a0<\/strong>muscle biceps f\u00e9moral peut donner l\u2019impression d\u2019une stimulation\u00a0<\/strong>du nerf p\u00e9ronier commun. La palpation des muscles stimul\u00e9s et\u00a0<\/strong>l\u2019analyse du mouvement engendr\u00e9 permettent de corriger cette\u00a0<\/strong>erreur d\u2019appr\u00e9ciation. La disparition de ces contractions musculaires\u00a0<\/strong>directes lors de la progression de l\u2019aiguille traduit la p\u00e9n\u00e9tration de\u00a0<\/strong>son biseau dans la fosse poplit\u00e9e et incite \u00e0 une progression\u00a0<\/strong>prudente puisque le biseau est alors \u00e0 proximit\u00e9 des nerfs\u00a0<\/strong>recherch\u00e9s. Parfois, le nerf p\u00e9ronier commun se s\u00e9pare du nerf tibial\u00a0<\/strong>en amont de la fosse poplit\u00e9e. Le risque de ne pas le bloquer peut\u00a0<\/strong>\u00eatre \u00e9valu\u00e9 entre 20 et 40 % ; son rep\u00e9rage s\u00e9lectif permet de pallier\u00a0<\/strong>ce probl\u00e8me. [44]<\/strong><\/p>\n

La mise en place d\u2019un cath\u00e9ter est possible par voie lat\u00e9ropoplit\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

Le cath\u00e9ter qui sera plac\u00e9 \u00e0 proximit\u00e9 du nerf tibial, et pas du nerf\u00a0<\/strong>p\u00e9ronier commun, ne doit pas \u00eatre introduit sur plus de 2 \u00e0 3 cm.<\/strong><\/p>\n

Cependant, pour une mise en place plus efficace, une modification de la technique est souhaitable. Lors de la ponction, l\u2019aiguille est\u00a0<\/strong>dirig\u00e9e en direction c\u00e9phalique et non plus caudale, pour obliger le\u00a0<\/strong>cath\u00e9ter \u00e0 remonter le long du nerf sciatique, autorisant ainsi un\u00a0<\/strong>bloc plus homog\u00e8ne.<\/strong><\/p>\n

Contre-indications et complications des abords\u00a0<\/strong>poplit\u00e9s<\/strong><\/p>\n

Les contre-indications des abords poplit\u00e9s se limitent aux\u00a0<\/strong>volumineuses varices du membre consid\u00e9r\u00e9, en raison de\u00a0<\/strong>l\u2019\u00e9ventualit\u00e9 d\u2019une importante dilatation variqueuse poplit\u00e9e dont\u00a0<\/strong>la ponction pourrait se compliquer d\u2019h\u00e9morragie. Il n\u2019est pas\u00a0<\/strong>rapport\u00e9 dans la litt\u00e9rature de complication sp\u00e9cifique de ces\u00a0<\/strong>abords. Comme pour tous les blocs du nerf sciatique, un risque de\u00a0<\/strong>syndrome de loge justifie une r\u00e9flexion approfondie du rapport\u00a0<\/strong>b\u00e9n\u00e9fice-risque.<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Les blocs du nerf sciatique sont encore sous-utilis\u00e9s et gardent la\u00a0fausse r\u00e9putation d\u2019\u00eatre difficiles, notamment lors d\u2019un abord glut\u00e9al\u00a0o\u00f9 le nerf est profond. Les nouvelles voies r\u00e9cemment d\u00e9crites, et la\u00a0neurostimulation, d\u00e9mystifient ce bloc, qui devrait \u00eatre ma\u00eetris\u00e9 par\u00a0la majorit\u00e9 des anesth\u00e9sistes. BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE PARASACRALE L\u2019abord parasacral est le seul qui aborde […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56],"tags":[],"class_list":["post-4021","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-biologie-fr"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4021","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4021"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4021\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4022,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4021\/revisions\/4022"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4021"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4021"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4021"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}