{"id":4027,"date":"2017-01-11T15:27:28","date_gmt":"2017-01-11T15:27:28","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=4027"},"modified":"2017-01-11T15:27:28","modified_gmt":"2017-01-11T15:27:28","slug":"blocs-la-cheville","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/blocs-la-cheville\/","title":{"rendered":"Blocs \u00e0 la cheville"},"content":{"rendered":"

Les blocs tronculaires au niveau de la cheville permettent, quand ils\u00a0<\/strong>sont associ\u00e9s, de pratiquer toutes les interventions chirurgicales\u00a0<\/strong>portant sur le pied. [68] Cette technique est particuli\u00e8rement indiqu\u00e9e\u00a0<\/strong>en chirurgie ambulatoire et dans le contexte de l\u2019urgence. [16] Les\u00a0<\/strong>contre-indications se limitent \u00e0 la chirurgie de longue dur\u00e9e\u00a0<\/strong>n\u00e9cessitant l\u2019utilisation d\u2019un garrot pour une dur\u00e9e de plus de\u00a0<\/strong>30 minutes, notamment lorsqu\u2019il est plac\u00e9 \u00e0 la jambe et au sepsis\u00a0<\/strong>localis\u00e9 aux points de ponction. Chez le sujet \u00e0 risque vasculaire\u00a0<\/strong>(art\u00e9ritique diab\u00e9tique), l\u2019utilisation du garrot \u00e9tant habituellement\u00a0<\/strong>contre-indiqu\u00e9e, toutes les interventions sur le pied, particuli\u00e8rement\u00a0<\/strong>les amputations sont ainsi r\u00e9alisables. Les troubles trophiques\u00a0<\/strong>cutan\u00e9s s\u00e9v\u00e8res peuvent constituer une difficult\u00e9 \u00e0 la r\u00e9alisation des\u00a0<\/strong>infiltrations sous-cutan\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

ANATOMIE<\/strong><\/p>\n

Le pied est innerv\u00e9 par cinq nerfs. \u00c0 l\u2019exception du nerf saph\u00e8ne,\u00a0<\/strong>branche terminale du nerf f\u00e9moral, les quatre autres nerfs, les nerfs\u00a0<\/strong>p\u00e9ronier profond et superficiel, tibial et sural sont des branches du\u00a0<\/strong>nerf sciatique.<\/strong><\/p>\n

Nerf tibial<\/strong><\/p>\n

Il aborde le pied en passant derri\u00e8re la mall\u00e9ole m\u00e9diale, en arri\u00e8re\u00a0<\/strong>de l\u2019art\u00e8re tibiale post\u00e9rieure. Il gagne ensuite le bord m\u00e9dial du\u00a0<\/strong>pied en passant sous le sustentaculum tali, o\u00f9 il se divise en deux\u00a0<\/strong>branches terminales, les nerfs plantaires m\u00e9dial et lat\u00e9ral, qui\u00a0<\/strong>innervent les t\u00e9guments et les muscles de la face plantaire du pied\u00a0<\/strong>et des orteils. Leur distribution est comparable \u00e0 celle du nerf\u00a0<\/strong>m\u00e9dian (plantaire m\u00e9dial) et du nerf ulnaire (plantaire lat\u00e9ral) au\u00a0<\/strong>niveau de la main. Les nerfs plantaires se divisent en nerfs digitaux\u00a0 plantaires destin\u00e9s \u00e0 la face plantaire des orteils. Le nerf calcan\u00e9en\u00a0<\/strong>m\u00e9dial, naissant au-dessus de la mall\u00e9ole m\u00e9diale longe le bord\u00a0<\/strong>m\u00e9dial du tendon calcan\u00e9en, avant de devenir sous-cutan\u00e9 et de se\u00a0<\/strong>diviser en plusieurs filets innervant le talon. Il peut parfois assurer\u00a0<\/strong>une partie de l\u2019innervation plantaire, constituant le nerf cutan\u00e9\u00a0<\/strong>plantaire.<\/strong><\/p>\n

Nerf p\u00e9ronier profond<\/strong><\/p>\n

Branche de division m\u00e9diale du nerf p\u00e9ronier commun, il se\u00a0<\/strong>positionne en dedans de l\u2019art\u00e8re tibiale au niveau du cou-de-pied,\u00a0<\/strong>entre les tendons des muscles extenseur propre de\u00a0<\/strong>l\u2019articulation tibiotarsienne avant de se diviser en deux branches\u00a0<\/strong>terminales, le nerf du muscle court extenseur des orteils, et la\u00a0<\/strong>branche m\u00e9diale qui s\u2019\u00e9puise au niveau du premier espace\u00a0<\/strong>interosseux apr\u00e8s s\u2019\u00eatre anastomos\u00e9e avec le nerf musculocutan\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Son territoire d\u2019innervation sensitive cutan\u00e9e limit\u00e9 \u00e0 la moiti\u00e9\u00a0<\/strong>lat\u00e9rale de l\u2019hallux et \u00e0 la moiti\u00e9 m\u00e9diale du 2e orteil, masque\u00a0<\/strong>l\u2019importance de l\u2019innervation sensitive profonde (muscle court\u00a0<\/strong>extenseur des orteils, articulation tibiotarsienne\u2026). Il est n\u00e9cessaire\u00a0<\/strong>de le bloquer si l\u2019acte chirurgical concerne ces territoires.<\/strong><\/p>\n

Nerf p\u00e9ronier superficiel<\/strong><\/p>\n

Branche de division lat\u00e9rale du nerf p\u00e9ronier commun, il assure\u00a0<\/strong>l\u2019innervation sensitive de presque toute la face dorsale du pied.<\/strong><\/p>\n

Avant d\u2019aborder le pied, le nerf se divise habituellement en deux\u00a0<\/strong>branches cutan\u00e9es. La branche m\u00e9diale se divise en deux rameaux\u00a0<\/strong>pour le premier et deuxi\u00e8me espace interdigital ; la branche\u00a0<\/strong>interm\u00e9diaire assure l\u2019innervation du troisi\u00e8me espace et envoie un\u00a0<\/strong>filet anastomotique au nerf sural qui habituellement innerve le\u00a0<\/strong>quatri\u00e8me espace. Dans quelques cas, le nerf p\u00e9ronier superficiel\u00a0<\/strong>n\u2019atteint pas les orteils dont la face dorsale est alors innerv\u00e9e par le\u00a0<\/strong>nerf sural.<\/strong><\/p>\n

Nerf sural<\/strong><\/p>\n

Branche terminale lat\u00e9rale du nerf sciatique, il aborde le pied en\u00a0<\/strong>passant en arri\u00e8re de la mall\u00e9ole lat\u00e9rale en avant de la veine petite\u00a0<\/strong>saph\u00e8ne. Il distribue de nombreux filets \u00e0 destin\u00e9e cutan\u00e9e autour\u00a0<\/strong>de la mall\u00e9ole et du bord lat\u00e9ral du pied, assurant le plus souvent\u00a0<\/strong>l\u2019innervation du quatri\u00e8me espace interdigital et du cinqui\u00e8me orteil.<\/strong><\/p>\n

Nerf saph\u00e8ne<\/strong><\/p>\n

Branche sensitive terminale du nerf f\u00e9moral, il atteint le pied en\u00a0<\/strong>arri\u00e8re de la veine grande saph\u00e8ne et s\u2019\u00e9puise habituellement autour\u00a0<\/strong>de la mall\u00e9ole m\u00e9diale. Il assure parfois une partie de l\u2019innervation\u00a0<\/strong>sensitive du bord ant\u00e9rom\u00e9dial du pied et de l\u2019articulation\u00a0<\/strong>tibiotarsienne. Exceptionnellement, il participe \u00e0 l\u2019innervation du\u00a0<\/strong>premier m\u00e9tatarsien.<\/strong><\/p>\n

Variations anatomiques<\/strong><\/p>\n

Il existe de nombreuses variations anatomiques de l\u2019innervation\u00a0<\/strong>sensitive dorsale du pied. En l\u2019absence de superposition entre\u00a0<\/strong>territoires cutan\u00e9s (dermatomes) et profonds (myotomes,\u00a0<\/strong>scl\u00e9rotomes), il est n\u00e9cessaire de d\u00e9border largement sur les\u00a0<\/strong>territoires adjacents. Par ailleurs, bloquer syst\u00e9matiquement les cinq\u00a0<\/strong>nerfs du pied assure une meilleure tol\u00e9rance du garrot plac\u00e9 \u00e0 la\u00a0<\/strong>cheville. [19, 24]<\/strong><\/p>\n

R\u00c9ALISATION DU BLOC<\/strong><\/p>\n

Les cinq nerfs sont bloqu\u00e9s \u00e0 partir de trois points de ponction. Le\u00a0<\/strong>nerf tibial est bloqu\u00e9 en arri\u00e8re de la mall\u00e9ole m\u00e9diale ; le nerf sural\u00a0<\/strong>au-dessus de la mall\u00e9ole lat\u00e9rale et les trois autres nerfs au niveau\u00a0<\/strong>du cou-de-pied. Le bloc du nerf tibial est r\u00e9alis\u00e9 avec une aiguille de\u00a0<\/strong>neurostimulation (23 G, 35 ou 50 mm). Les autres blocs, qui sont des\u00a0<\/strong>infiltrations, peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s avec la m\u00eame aiguille, ou une\u00a0<\/strong>aiguille de type intramusculaire (25 G, 40 mm de longueur).<\/strong><\/p>\n

Installation du patient<\/strong><\/p>\n

Le patient est install\u00e9 en d\u00e9cubitus dorsal. La particularit\u00e9 de la\u00a0<\/strong>technique d\u00e9crite ici est de ne pas imposer de d\u00e9cubitus ventral pour\u00a0<\/strong>bloquer le nerf tibial. Le bloc des cinq nerfs est r\u00e9alis\u00e9 en deux\u00a0<\/strong>temps.<\/strong><\/p>\n

Premier temps<\/strong><\/p>\n

Dans ce premier temps, et par le m\u00eame point de ponction, sont\u00a0<\/strong>bloqu\u00e9s le nerf tibial, le rameau calcan\u00e9en et le nerf saph\u00e8ne. Le\u00a0<\/strong>patient est en d\u00e9cubitus dorsal, la cuisse en abduction-rotation\u00a0<\/strong>externe, le genou fl\u00e9chi, la jambe \u00e0 bloquer reposant sur l\u2019autre\u00a0<\/strong>jambe de fa\u00e7on \u00e0 exposer la mall\u00e9ole m\u00e9diale. L\u2019op\u00e9rateur se place\u00a0<\/strong>du c\u00f4t\u00e9 oppos\u00e9 \u00e0 celui du pied \u00e0 anesth\u00e9sier. Cette position \u00e9vite le\u00a0<\/strong>d\u00e9cubitus ventral.<\/strong><\/p>\n

Pour le nerf tibial, le point de ponction est situ\u00e9 2 \u00e0 3 cm au-dessus\u00a0<\/strong>du sommet de la mall\u00e9ole m\u00e9diale, avant qu\u2019il ne rejoigne les\u00a0<\/strong>vaisseaux tibiaux post\u00e9rieurs dans le canal calcan\u00e9en. La ponction\u00a0<\/strong>est r\u00e9alis\u00e9e tangentiellement depuis le bord m\u00e9dial du tendon\u00a0<\/strong>calcan\u00e9en vers la mall\u00e9ole m\u00e9diale, cherchant \u00e0 localiser le nerf en\u00a0<\/strong>neurostimulation par l\u2019obtention d\u2019une flexion plantaire des orteils.<\/strong><\/p>\n

Quand la r\u00e9ponse est obtenue, 7 \u00e0 10 ml de solution anesth\u00e9sique\u00a0<\/strong>sont inject\u00e9s lentement.<\/strong><\/p>\n

Lors du retrait de l\u2019aiguille, une infiltration sous-cutan\u00e9e est r\u00e9alis\u00e9e\u00a0<\/strong>pour assurer le bloc du rameau calcan\u00e9en.<\/strong><\/p>\n

Une infiltration de 4 ml de solution anesth\u00e9sique est r\u00e9alis\u00e9e entre la\u00a0<\/strong>pointe de la mall\u00e9ole m\u00e9diale et la veine grande saph\u00e8ne, pour\u00a0<\/strong>bloquer de possibles rameaux du nerf saph\u00e8ne d\u00e9bordant sur le\u00a0<\/strong>pied.<\/strong><\/p>\n

Deuxi\u00e8me temps<\/strong><\/p>\n

La jambe est soit simplement remise en extension, soit le genou reste\u00a0<\/strong>fl\u00e9chi, la cuisse et la jambe fl\u00e9chies \u00e0 45\u00b0, le pied reposant alors sur\u00a0<\/strong>sa face plantaire ; l\u2019op\u00e9rateur se place aux pieds du patient. Les\u00a0<\/strong>autres nerfs sont bloqu\u00e9s dans cette position.<\/strong><\/p>\n

Deuxi\u00e8me point de ponction. Blocs des nerfs p\u00e9roniers et saph\u00e8ne<\/strong><\/p>\n

En demandant au patient de relever le pied et les orteils, on identifie\u00a0<\/strong>les tendons des muscles tibial ant\u00e9rieur en dedans et extenseur\u00a0<\/strong>propre de l\u2019hallux en dehors. Cette manoeuvre permet de localiser\u00a0<\/strong>une goutti\u00e8re au fond de laquelle est situ\u00e9 le point de ponction, sur\u00a0<\/strong>la ligne intermall\u00e9olaire entre ces deux tendons. La ponction est\u00a0<\/strong>r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 45\u00b0, en \u00ab visant \u00bb le talon. L\u2019aiguille progresse dans\u00a0<\/strong>l\u2019espace de diffusion du nerf, que l\u2019on ne cherche pas \u00e0 localiser, au\u00a0<\/strong>maximum jusqu\u2019au contact osseux avec le tibia. Apr\u00e8s un retrait de\u00a0<\/strong>2 mm<\/strong> et un test d\u2019aspiration soigneux en raison de la proximit\u00e9 des\u00a0<\/strong>vaisseaux p\u00e9dieux, on injecte lentement 5 \u00e0 7ml de la m\u00eame solution\u00a0<\/strong>d\u2019anesth\u00e9sique local. L\u2019injection est ais\u00e9e, r\u00e9alis\u00e9e dans un espace se\u00a0<\/strong>laissant facilement distendre. Durant l\u2019injection, une compression\u00a0<\/strong>ferme est assur\u00e9e par le pouce au-dessus du point de ponction pour\u00a0<\/strong>\u00e9viter que l\u2019anesth\u00e9sique local ne remonte vers la jambe.<\/strong><\/p>\n

Le nerf peut \u00eatre (th\u00e9oriquement) rep\u00e9r\u00e9 en neurostimulation en\u00a0<\/strong>cherchant \u00e0 provoquer une contraction du petit muscle court\u00a0<\/strong>extenseur des orteils, palpable et visible sur le dos du pied ou\u00a0<\/strong>entra\u00eenant un l\u00e9ger mouvement d\u2019extension des orteils. Cette\u00a0<\/strong>technique est rarement utilis\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

Une fois l\u2019injection r\u00e9alis\u00e9e, l\u2019aiguille est ramen\u00e9e dans le plan souscutan\u00e9\u00a0<\/strong>puis, le long de la ligne intermall\u00e9olaire, dirig\u00e9e vers le bord\u00a0<\/strong>lat\u00e9ral du pied pour bloquer les deux branches du nerf p\u00e9ronier\u00a0<\/strong>superficiel. L\u2019infiltration de 4 \u00e0 6 ml est r\u00e9alis\u00e9e lors de la\u00a0<\/strong>progression de l\u2019aiguille. L\u2019aiguille est ensuite retir\u00e9e jusqu\u2019au point\u00a0<\/strong>de ponction, et toujours sans \u00eatre sortie, redirig\u00e9e vers le bord\u00a0<\/strong>inf\u00e9rieur la mall\u00e9ole m\u00e9diale pour bloquer les branches du nerf\u00a0<\/strong>saph\u00e8ne. L\u2019infiltration est r\u00e9alis\u00e9e depuis le point de ponction,\u00a0<\/strong>jusqu\u2019en dedans de la veine grande saph\u00e8ne qui est respect\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

Quatre \u00e0 6 ml suffisent pour ce bloc.<\/strong><\/p>\n

Troisi\u00e8me point de ponction. Bloc du nerf sural<\/strong><\/p>\n

Le nerf est bloqu\u00e9 par une infiltration sous-cutan\u00e9e dont le point de\u00a0<\/strong>ponction est situ\u00e9 au-dessus de la mall\u00e9ole lat\u00e9rale et qui se dirige\u00a0<\/strong>vers le tendon calcan\u00e9en. Le nerf est habituellement situ\u00e9 en avant\u00a0<\/strong>de la veine petite saph\u00e8ne, superficiellement aux tendons des\u00a0<\/strong>muscles p\u00e9roniers. Trois \u00e0 5 ml sont habituellement n\u00e9cessaires.<\/strong><\/p>\n

\u00c0 la fin de la proc\u00e9dure, un garrot st\u00e9rile peut \u00eatre mis en place\u00a0<\/strong>au-dessus des mall\u00e9oles en l\u2019absence de contre-indication\u00a0<\/strong>vasculaire. [24, 34]<\/strong><\/p>\n

Mise en place d\u2019un cath\u00e9ter<\/strong><\/p>\n

Un cath\u00e9ter peut \u00eatre mis en place au contact du nerf tibial au\u00a0<\/strong>niveau r\u00e9tromall\u00e9olaire dans le canal calcan\u00e9en. L\u2019abord du nerf\u00a0<\/strong>tibial dans ce cas est alors diff\u00e9rent ; la ponction est r\u00e9alis\u00e9e en\u00a0<\/strong>arri\u00e8re de la mall\u00e9ole m\u00e9diale et l\u2019aiguille est dirig\u00e9e vers la racine\u00a0<\/strong>du membre cherchant en neurostimulation \u00e0 \u00e9voquer une r\u00e9ponse\u00a0<\/strong>motrice des muscles fl\u00e9chisseurs plantaires. Quand la r\u00e9ponse\u00a0<\/strong>motrice est obtenue, le cath\u00e9ter est introduit sur une longueur de 2 \u00e0\u00a0<\/strong>3 cm<\/strong>, puis fix\u00e9 \u00e0 la peau et recouvert d\u2019un pansement. Les injections\u00a0<\/strong>peuvent \u00eatre continues ou discontinues.<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Les blocs tronculaires au niveau de la cheville permettent, quand ils\u00a0sont associ\u00e9s, de pratiquer toutes les interventions chirurgicales\u00a0portant sur le pied. [68] Cette technique est particuli\u00e8rement indiqu\u00e9e\u00a0en chirurgie ambulatoire et dans le contexte de l\u2019urgence. [16] Les\u00a0contre-indications se limitent \u00e0 la chirurgie de longue dur\u00e9e\u00a0n\u00e9cessitant l\u2019utilisation d\u2019un garrot pour une dur\u00e9e de plus de\u00a030 minutes, […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56],"tags":[],"class_list":["post-4027","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-biologie-fr"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4027","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4027"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4027\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4028,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4027\/revisions\/4028"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4027"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4027"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4027"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}