{"id":4069,"date":"2017-01-11T17:41:06","date_gmt":"2017-01-11T17:41:06","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=4069"},"modified":"2017-01-11T17:41:06","modified_gmt":"2017-01-11T17:41:06","slug":"anesthesie-caudale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/anesthesie-caudale\/","title":{"rendered":"Anesth\u00e9sie caudale"},"content":{"rendered":"

L\u2019anesth\u00e9sie caudale consiste en une injection d\u2019anesth\u00e9siques\u00a0<\/strong>locaux dans l\u2019espace p\u00e9ridural apr\u00e8s ponction de l\u2019hiatus sacr\u00e9 au\u00a0<\/strong>travers de la membrane sacrococcygienne.<\/strong><\/p>\n

CHOIX DU MAT\u00c9RIEL<\/strong><\/p>\n

Le choix du mat\u00e9riel est important, tant pour faciliter la r\u00e9alisation\u00a0<\/strong>du geste que pour \u00e9viter les complications. Il est dict\u00e9 par les\u00a0<\/strong>donn\u00e9es anatomiques. Ainsi, le franchissement de la membrane\u00a0<\/strong>sacrococcygienne est mieux per\u00e7u lors de l\u2019utilisation d\u2019aiguilles \u00e0\u00a0<\/strong>biseau court de 45 \u00e0 60\u00b0 ou \u00e0 pointe de crayon. De plus, ces aiguilles\u00a0<\/strong>limitent le risque de p\u00e9n\u00e9tration au travers des pi\u00e8ces sacr\u00e9es\u00a0<\/strong>cartilagineuses et d\u2019injection intraosseuse ayant les m\u00eames\u00a0<\/strong>cons\u00e9quences qu\u2019une injection intravasculaire. Les aiguilles de fin\u00a0<\/strong>diam\u00e8tre risquent de se couder ou de se rompre lors de la ponction\u00a0<\/strong>ou du retrait, et rendent les tests d\u2019aspiration difficiles et peu fiables\u00a0<\/strong>en raison de la r\u00e9sistance \u00e0 l\u2019\u00e9coulement des liquides qu\u2019elles\u00a0<\/strong>provoquent. Une injection intrath\u00e9cale ou intravasculaire peut alors\u00a0<\/strong>\u00eatre m\u00e9connue avant l\u2019apparition d\u2019effets secondaires graves. Le\u00a0<\/strong>calibre id\u00e9al semble se situer entre 21 et 23 G. La longueur de\u00a0<\/strong>l\u2019aiguille doit \u00eatre limit\u00e9e en raison de la proximit\u00e9 du cul-de-sac\u00a0<\/strong>dural. Une longueur de 30 mm semble tout \u00e0 fait adapt\u00e9e. Enfin\u00a0<\/strong>l\u2019utilisation d\u2019un mandrin obturateur permet de pr\u00e9venir\u00a0<\/strong>l\u2019introduction de cellules \u00e9pidermiques dans l\u2019espace p\u00e9ridural, \u00e0\u00a0<\/strong>l\u2019origine de tumeurs \u00e9pidermo\u00efdes dont le traitement ne peut \u00eatre\u00a0<\/strong>que neurochirurgical. [22]<\/strong><\/p>\n

TECHNIQUE<\/strong><\/p>\n

L\u2019objectif de l\u2019anesth\u00e9sie caudale est d\u2019aborder l\u2019espace p\u00e9ridural en\u00a0<\/strong>dessous du c\u00f4ne m\u00e9dullaire. Le geste est le plus souvent r\u00e9alis\u00e9\u00a0<\/strong>apr\u00e8s l\u2019induction d\u2019une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. L\u2019enfant est alors plac\u00e9\u00a0<\/strong>en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral. Les rep\u00e8res anatomiques sont localis\u00e9s par\u00a0<\/strong>palpation ; ce sont la prolongation caudale de la ligne des \u00e9pineuses\u00a0<\/strong>qui seule permet de localiser la ligne m\u00e9diane dans cette position,\u00a0<\/strong>les cornes sacr\u00e9es et la charni\u00e8re sacrococcygienne. La projection\u00a0<\/strong>cutan\u00e9e de l\u2019hiatus sacr\u00e9 est situ\u00e9e \u00e0 la pointe d\u2019un triangle\u00a0<\/strong>\u00e9quilat\u00e9ral dont la base est form\u00e9e par la ligne joignant les \u00e9pines\u00a0<\/strong>iliaques post\u00e9rieures et la pointe plac\u00e9e au milieu de la charni\u00e8re\u00a0<\/strong>sacrococcygienne (Fig 1). Apr\u00e8s pr\u00e9paration de la peau \u00e0 l\u2019aide d\u2019un antiseptique, l\u2019aiguille est ins\u00e9r\u00e9e avec un angle de 60\u00b0 par rapport \u00e0\u00a0<\/strong>la peau jusqu\u2019au franchissement de la membrane sacrococcygienne.<\/strong><\/p>\n

Un ressaut caract\u00e9ristique est per\u00e7u lors de la p\u00e9n\u00e9tration de\u00a0<\/strong>l\u2019aiguille dans le canal sacr\u00e9. L\u2019aiguille est alors orient\u00e9e dans un\u00a0<\/strong>plan parall\u00e8le \u00e0 l\u2019axe spinal et avanc\u00e9e de 2 mm (Fig. 2). [7, 8]<\/strong><\/p>\n

L\u2019injection de l\u2019anesth\u00e9sique local est commenc\u00e9e apr\u00e8s un test\u00a0<\/strong>d\u2019aspiration soigneux afin de d\u00e9pister une effraction vasculaire ou\u00a0<\/strong>une br\u00e8che de la dure-m\u00e8re. Deux cas cliniques mettant en \u00e9chec le\u00a0<\/strong>test d\u2019aspiration ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s. [17, 37] Dans ces deux cas, une\u00a0<\/strong>injection sous-arachno\u00efdienne accidentelle a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e alors\u00a0<\/strong>qu\u2019aucun reflux de liquide c\u00e9phalorachidien n\u2019avait \u00e9t\u00e9 observ\u00e9.<\/strong><\/p>\n

L\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019injection d\u2019une dose test est actuellement controvers\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Ainsi aucune injection intravasculaire ou sous-arachno\u00efdienne n\u2019a\u00a0<\/strong>compliqu\u00e9 la r\u00e9alisation d\u2019une s\u00e9rie de 1 154 anesth\u00e9sies caudales,\u00a0<\/strong>alors que seul un test d\u2019aspiration \u00e9tait effectu\u00e9. [6] En cas de\u00a0<\/strong>pr\u00e9sence de sang dans l\u2019aiguille, celle-ci est simplement positionn\u00e9e\u00a0<\/strong>et une aspiration douce est alors r\u00e9p\u00e9t\u00e9e. Si ce dernier test est\u00a0<\/strong>n\u00e9gatif, l\u2019anesth\u00e9sique est alors inject\u00e9 prudemment, par paliers de\u00a0<\/strong>0,5 ml entre lesquels une aspiration douce est r\u00e9guli\u00e8rement\u00a0<\/strong>effectu\u00e9e. En cas de persistance de sang dans l\u2019aiguille, celle-ci est\u00a0<\/strong>alors retir\u00e9e et l\u2019anesth\u00e9sie caudale est pratiqu\u00e9e \u00e0 nouveau dans\u00a0<\/strong>une autre zone de l\u2019hiatus sacr\u00e9.<\/strong><\/p>\n

La tachycardie induite par l\u2019injection d\u2019une dose test d\u2019une solution\u00a0<\/strong>d\u2019anesth\u00e9sique local adr\u00e9nalin\u00e9e au 1\/200 000e est cependant inconstamment reconnue comme une injection intravasculaire. Ainsi\u00a0<\/strong>une injection pr\u00e9alable d\u2019atropine a montr\u00e9 son int\u00e9r\u00eat afin de\u00a0<\/strong>potentialiser l\u2019effet de l\u2019adr\u00e9naline. [16] De multiples facteurs sont\u00a0<\/strong>susceptibles de provoquer une tachycardie lors de la r\u00e9alisation\u00a0<\/strong>d\u2019une anesth\u00e9sie caudale : mobilisation de la sonde d\u2019intubation,\u00a0<\/strong>changement de position, all\u00e8gement de l\u2019anesth\u00e9sie\u2026 De plus, les\u00a0<\/strong>variations de la fr\u00e9quence cardiaque ne permettent pas de d\u00e9pister\u00a0<\/strong>une infection sous-arachno\u00efdienne avant l\u2019apparition d\u2019effet\u00a0<\/strong>secondaire grave.<\/strong><\/p>\n

CHOIX DE LA SOLUTION ANESTH\u00c9SIQUE<\/strong><\/p>\n

L\u2019extension du bloc sensitivomoteur d\u00e9pend du volume\u00a0<\/strong>d\u2019anesth\u00e9sique local inject\u00e9. [52] Aucune formule math\u00e9matique ne\u00a0<\/strong>permet de d\u00e9finir le volume \u00e0 administrer en fonction de l\u2019extension\u00a0<\/strong>souhait\u00e9e. Pour une chirurgie inguinale (c\u2019est-\u00e0-dire un niveau\u00a0<\/strong>sensitif situ\u00e9 en T10), un volume de 0,75 \u00e0 1 ml.kg\u20131<\/span> est conseill\u00e9. [12,\u00a0<\/strong>49, 54] En cas de chirurgie p\u00e9rin\u00e9ale, un volume de 0,5 ml kg\u20131 semble\u00a0<\/strong>suffire. [49]<\/strong><\/p>\n

La bupivaca\u00efne \u00e0 0,25 % procure une analg\u00e9sie d\u2019une dur\u00e9e de 4 \u00e0\u00a0<\/strong>6 heures et permet une r\u00e9duction de la consommation postop\u00e9ratoire\u00a0<\/strong>d\u2019antalgiques. [54] L\u2019adjonction d\u2019adr\u00e9naline au 1\/200 000e allonge la\u00a0<\/strong>dur\u00e9e du bloc moteur qui atteint alors 150 minutes en moyenne. [27]<\/strong><\/p>\n

La bupivaca\u00efne \u00e0 0,125 % a montr\u00e9 son efficacit\u00e9 lorsqu\u2019elle est\u00a0<\/strong>administr\u00e9e par voie caudale, en procurant une analg\u00e9sie\u00a0<\/strong>postop\u00e9ratoire comparable \u00e0 celle de la bupivaca\u00efne \u00e0 0,25 %. [54]<\/strong><\/p>\n

Cependant, la r\u00e9duction de la dur\u00e9e du bloc moteur ainsi obtenue\u00a0<\/strong>autorise une sortie plus pr\u00e9coce de la salle de surveillance\u00a0<\/strong>postinterventionnelle. [46]<\/strong><\/p>\n

La ropivaca\u00efne a obtenu une autorisation de mise sur le march\u00e9 en\u00a0<\/strong>p\u00e9diatrie. Elle procure un bloc sensitif comparable \u00e0 celui obtenu\u00a0<\/strong>avec la bupivaca\u00efne avec un bloc moteur plus court et moins\u00a0<\/strong>intense. [9] De m\u00eame, les complications syst\u00e9miques sont moins\u00a0<\/strong>nombreuses avec une d\u00e9pression myocardique et un potentiel\u00a0<\/strong>arythmog\u00e8ne moins marqu\u00e9s. \u00c0 doses et concentrations\u00a0<\/strong>\u00e9quivalentes, l\u2019installation de l\u2019anesth\u00e9sie est plus rapide et sa dur\u00e9e\u00a0<\/strong>plus longue lors de l\u2019emploi de ropivaca\u00efne. [28] La concentration\u00a0<\/strong>minimale analg\u00e9sique de la ropivaca\u00efne par voie caudale semble se\u00a0<\/strong>situer aux alentours de 0,13 mg ml\u20131, comme cela a pu \u00eatre montr\u00e9\u00a0<\/strong>au cours de cures d\u2019hypospadias sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale entretenue\u00a0<\/strong>par 0,5 MAC d\u2019enflurane. [15] Une autre \u00e9tude confirme ces r\u00e9sultats\u00a0<\/strong>en montrant l\u2019inefficacit\u00e9 d\u2019une solution de ropivaca\u00efne \u00e0 1 mg.ml\u20131<\/span>\u00a0<\/strong>tandis qu\u2019une concentration de 3 mg ml\u20131 augmente l\u2019intensit\u00e9 du\u00a0<\/strong>bloc moteur sans pour autant prolonger l\u2019analg\u00e9sie postop\u00e9ratoire. [4]<\/strong><\/p>\n

L\u2019utilisation d\u2019adjuvants a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e afin de r\u00e9duire les doses\u00a0<\/strong>d\u2019anesth\u00e9siques locaux employ\u00e9s ou de prolonger la dur\u00e9e du bloc.<\/strong><\/p>\n

La clonidine, agoniste des r\u00e9cepteurs a2-adr\u00e9nergiques a des\u00a0<\/strong>propri\u00e9t\u00e9s antalgiques par son action au niveau de la corne\u00a0<\/strong>post\u00e9rieure de la moelle. Utilis\u00e9e par voie p\u00e9ridurale \u00e0 la dose de\u00a0<\/strong>1 \u03bcg kg\u20131, elle prolonge l\u2019effet de la bupivaca\u00efne sans provoquer de\u00a0<\/strong>modification cardiovasculaire, ni de s\u00e9dation. [29] Cependant,\u00a0<\/strong>l\u2019utilisation de doses plus \u00e9lev\u00e9es (2 \u03bcg kg\u20131) entra\u00eene une\u00a0<\/strong>majoration de la s\u00e9dation [36] et trois cas de d\u00e9pression respiratoire\u00a0<\/strong>en rapport avec l\u2019administration de clonidine par voie caudale chez\u00a0<\/strong>des enfants pr\u00e9matur\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 cependant rapport\u00e9s. [5, 20, 43]<\/strong><\/p>\n

La k\u00e9tamine poss\u00e8de \u00e9galement des propri\u00e9t\u00e9s antalgiques en raison\u00a0<\/strong>de son action antagoniste des r\u00e9cepteurs N-m\u00e9thyl-D-aspartate\u00a0<\/strong>(NMDA) situ\u00e9s \u00e9galement dans la corne post\u00e9rieure de la moelle.<\/strong><\/p>\n

Son utilisation par voie p\u00e9ridurale caudale a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e et semble\u00a0<\/strong>prolonger significativement la dur\u00e9e de l\u2019analg\u00e9sie. [21] La solution\u00a0<\/strong>utilis\u00e9e \u00e9tait d\u00e9pourvue de conservateur. Cependant, dans deux\u00a0<\/strong>\u00e9tudes, aucune complication n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite malgr\u00e9 l\u2019utilisation de\u00a0<\/strong>k\u00e9tamine comportant un conservateur. [11, 40] N\u00e9anmoins, on ne\u00a0<\/strong>saurait conseiller l\u2019utilisation des formes actuellement disponibles\u00a0<\/strong>en France.<\/strong><\/p>\n

INDICATIONS DE L\u2019ANESTH\u00c9SIE CAUDALE<\/strong><\/p>\n

Les indications de l\u2019anesth\u00e9sie caudale d\u00e9coulent de l\u2019extension du\u00a0<\/strong>bloc sensitif obtenu. Le choix d\u2019une anesth\u00e9sie caudale afin d\u2019assurer\u00a0<\/strong>l\u2019analg\u00e9sie perop\u00e9ratoire au cours d\u2019une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale l\u00e9g\u00e8re\u00a0<\/strong>permet d\u2019assurer un r\u00e9veil, une analg\u00e9sie et un confort\u00a0<\/strong>postop\u00e9ratoire de qualit\u00e9. Une extension de l\u2019anesth\u00e9sie jusqu\u2019au\u00a0<\/strong>niveau du m\u00e9tam\u00e8re T10 est obtenue par l\u2019injection d\u2019un volume\u00a0<\/strong>d\u2019anesth\u00e9sique local de 1 ml kg\u20131, ce qui autorise la plupart des\u00a0<\/strong>gestes de chirurgie sous-ombilicale (entre autres orchidopexie, cure\u00a0<\/strong>de hernie inguinale, circoncision, chirurgie urologique basse et\u00a0<\/strong>chirurgie orthop\u00e9dique des membres inf\u00e9rieurs). [53] L\u2019auteur utilise\u00a0<\/strong>l\u2019association d\u2019une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale par inhalation et d\u2019une\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sie caudale pour assurer l\u2019analg\u00e9sie per- et postop\u00e9ratoire\u00a0<\/strong>lors de chirurgie urologique haute (cure de syndrome de la jonction\u00a0<\/strong>py\u00e9lo-ur\u00e9t\u00e9rale) en administrant un volume de 1,2 ml kg\u20131.<\/strong><\/p>\n

L\u2019anesth\u00e9sie caudale est \u00e9galement propos\u00e9e seule ou en association\u00a0<\/strong>avec une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale pour la cure de st\u00e9nose du pylore, avec\u00a0<\/strong>une r\u00e9duction de la fr\u00e9quence des complications postop\u00e9ratoires et\u00a0<\/strong>de la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation. [39]<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

L\u2019anesth\u00e9sie caudale consiste en une injection d\u2019anesth\u00e9siques\u00a0locaux dans l\u2019espace p\u00e9ridural apr\u00e8s ponction de l\u2019hiatus sacr\u00e9 au\u00a0travers de la membrane sacrococcygienne. CHOIX DU MAT\u00c9RIEL Le choix du mat\u00e9riel est important, tant pour faciliter la r\u00e9alisation\u00a0du geste que pour \u00e9viter les complications. Il est dict\u00e9 par les\u00a0donn\u00e9es anatomiques. Ainsi, le franchissement de la membrane\u00a0sacrococcygienne est mieux per\u00e7u […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56],"tags":[],"class_list":["post-4069","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-biologie-fr"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4069","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4069"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4069\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4070,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4069\/revisions\/4070"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4069"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4069"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4069"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}