{"id":4295,"date":"2017-01-12T09:44:00","date_gmt":"2017-01-12T09:44:00","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=4295"},"modified":"2017-01-12T09:44:00","modified_gmt":"2017-01-12T09:44:00","slug":"traitements-de-lira","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/traitements-de-lira\/","title":{"rendered":"Traitements de l\u2019IRA"},"content":{"rendered":"

Y A-T-IL DES M\u00c9DICAMENTS DE L\u2019INSUFFISANCE\u00a0<\/strong>R\u00c9NALE ?<\/strong><\/p>\n

Restaurer l\u2019h\u00e9modynamique r\u00e9nale<\/strong><\/p>\n

La correction de l\u2019hypovol\u00e9mie est le traitement de l\u2019insuffisance\u00a0<\/strong>r\u00e9nale fonctionnelle. Pendant la phase de r\u00e9cup\u00e9ration de l\u2019IRA\u00a0<\/strong>organique, il existe une alt\u00e9ration de l\u2019autor\u00e9gulation\u00a0<\/strong>h\u00e9modynamique r\u00e9nale. Ainsi, des agressions h\u00e9modynamiques\u00a0<\/strong>m\u00eame mod\u00e9r\u00e9es pendant cette phase r\u00e9duisent le d\u00e9bit sanguin\u00a0<\/strong>r\u00e9nal et la filtration glom\u00e9rulaire, pouvant entra\u00eener de nouveaux\u00a0<\/strong>\u00e9pisodes d\u2019isch\u00e9mie r\u00e9nale et retarder la gu\u00e9rison de l\u2019insuffisance\u00a0<\/strong>r\u00e9nale. Il est donc recommand\u00e9 d\u2019\u00e9viter toute hypotension m\u00eame\u00a0<\/strong>minime lors de la phase de r\u00e9cup\u00e9ration d\u2019une IRA. Cependant,\u00a0<\/strong>aucune \u00e9tude clinique n\u2019a \u00e9t\u00e9 conduite dans ce domaine.<\/strong><\/p>\n

Facteur atrial natriur\u00e9tique (FAN)<\/strong><\/p>\n

Son effet natriur\u00e9tique pourrait \u00eatre b\u00e9n\u00e9fique au cours de l\u2019IRA, et\u00a0<\/strong>plusieurs \u00e9tudes animales ont montr\u00e9 son int\u00e9r\u00eat dans le traitement\u00a0<\/strong>de l\u2019insuffisance r\u00e9nale. Chez l\u2019homme, une \u00e9tude multicentrique\u00a0<\/strong>incluant 504 patients n\u2019a pas montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice en termes de\u00a0<\/strong>mortalit\u00e9 ou de recours \u00e0 la dialyse. Dans le sous-groupe des<\/strong>patients oligoanuriques, un effet b\u00e9n\u00e9fique du FAN (survie sans\u00a0<\/strong>dialyse) a \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9. Cependant, dans le sous-groupe sans\u00a0<\/strong>oligoanurie, les r\u00e9sultats \u00e9taient inverses, avec une mortalit\u00e9\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieure dans le groupe trait\u00e9 par FAN [1], en raison de ses effets\u00a0<\/strong>hypotensifs.<\/strong><\/p>\n

Dopamine<\/strong><\/p>\n

L\u2019utilisation de dopamine \u00e0 doses \u00ab r\u00e9nales \u00bb<\/strong>a<\/strong>pour objectif\u00a0<\/strong>d\u2019am\u00e9liorer l\u2019h\u00e9modynamique r\u00e9nale par un effet vasodilatateur\u00a0<\/strong>local, une augmentation de la filtration glom\u00e9rulaire et un effet\u00a0<\/strong>natriur\u00e9tique. Cependant, des \u00e9tudes r\u00e9centes n\u2019ont pas permis de\u00a0<\/strong>d\u00e9montrer l\u2019efficacit\u00e9 clinique de la dopamine dans le traitement [22]\u00a0<\/strong>ou la pr\u00e9vention [7]. De plus, elle peut s\u2019accompagner d\u2019effets\u00a0<\/strong>secondaires d\u00e9l\u00e9t\u00e8res, en particulier de tachycardie ou de\u00a0<\/strong>tachyarythmie. Il n\u2019y a donc pas d\u2019indication \u00e0 l\u2019utilisation de la\u00a0<\/strong>dopamine au cours de l\u2019IRA.<\/strong><\/p>\n

Diur\u00e9tiques<\/strong><\/p>\n

L\u2019utilisation des diur\u00e9tiques de l\u2019anse (furos\u00e9mide ou bum\u00e9tamide)\u00a0<\/strong>a pour but de relancer la diur\u00e8se, permettant alors un meilleur\u00a0<\/strong>contr\u00f4le de la vol\u00e9mie.<\/strong>L\u2019utilisation des diur\u00e9tiques au cours de la\u00a0<\/strong>NTA a plusieurs effets potentiellement b\u00e9n\u00e9fiques. Ils favorisent\u00a0<\/strong>l\u2019\u00e9limination de d\u00e9bris cellulaires dans la lumi\u00e8re des tubules [16]. Elle\u00a0<\/strong>permet \u00e9galement de diminuer les besoins \u00e9nerg\u00e9tiques des cellules\u00a0<\/strong>tubulaires [14]. Enfin, les diur\u00e9tiques diminuent le r\u00e9trocontr\u00f4le\u00a0<\/strong>glom\u00e9rulotubulaire, ce qui att\u00e9nue la r\u00e9duction de la filtration\u00a0<\/strong>glom\u00e9rulaire. Cependant, peu d\u2019\u00e9tudes cliniques permettent\u00a0<\/strong>d\u2019affirmer le r\u00f4le b\u00e9n\u00e9fique des diur\u00e9tiques au cours de l\u2019IRA. Dans\u00a0<\/strong>une \u00e9tude r\u00e9cente contr\u00f4l\u00e9e en double aveugle [73], portant sur 92\u00a0<\/strong>patients, les patients du groupe diur\u00e9tique reprenaient leur diur\u00e8se\u00a0<\/strong>plus pr\u00e9cocement que ceux du groupe placebo. Cependant, ni la\u00a0<\/strong>mortalit\u00e9, ni la n\u00e9cessit\u00e9 de recourir \u00e0 l\u2019\u00e9puration extrar\u00e9nale, ni le\u00a0<\/strong>degr\u00e9 de r\u00e9cup\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale n\u2019\u00e9taient diff\u00e9rents entre\u00a0<\/strong>les groupes.<\/strong><\/p>\n

Lorsqu\u2019elle est r\u00e9alis\u00e9e, la prescription de diur\u00e9tiques\u00a0<\/strong>en intraveineuse continue semble pr\u00e9f\u00e9rable aux administrations\u00a0<\/strong>discontinues [24]. La prescription de diur\u00e9tiques au cours de l\u2019IRA\u00a0<\/strong>n\u2019est licite qu\u2019apr\u00e8s avoir effectu\u00e9 un remplissage vasculaire\u00a0<\/strong>ad\u00e9quat.<\/strong><\/p>\n

Facteurs de croissance<\/strong><\/p>\n

Les processus de r\u00e9paration tubulaire sont sous la d\u00e9pendance de\u00a0<\/strong>facteurs de croissance. Ceux-ci sont alt\u00e9r\u00e9s au cours de l\u2019IRA [36, 70].<\/strong><\/p>\n

De nombreuses \u00e9tudes animales ont montr\u00e9 le r\u00f4le b\u00e9n\u00e9fique de\u00a0<\/strong>diff\u00e9rents facteurs de croissance dans la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration tubulaire :\u00a0<\/strong>IGF-I, HGF, TGF-a.<\/strong>Parmi ces diff\u00e9rents facteurs impliqu\u00e9s, IGF-I a\u00a0<\/strong>\u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement \u00e9tudi\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Exp\u00e9rimentalement, il augmente\u00a0<\/strong>l\u2019anabolisme et r\u00e9duit le catabolisme protidique, stimule la\u00a0<\/strong>prolif\u00e9ration cellulaire et augmente la filtration glom\u00e9rulaire et le\u00a0<\/strong>flux sanguin r\u00e9nal. Plusieurs \u00e9tudes exp\u00e9rimentales chez le rat\u00a0<\/strong>montrent une diminution de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019IRA ou une meilleure\u00a0<\/strong>r\u00e9cup\u00e9ration. Chez l\u2019homme, les r\u00e9sultats obtenus sont pour l\u2019instant\u00a0<\/strong>d\u00e9cevants [37].<\/strong><\/p>\n

\u00c9viter les m\u00e9dicaments n\u00e9phrotoxiques<\/strong><\/p>\n

De nombreux m\u00e9dicaments sont \u00e0 \u00e9limination r\u00e9nale et leur\u00a0<\/strong>posologie doit \u00eatre adapt\u00e9e \u00e0 la fonction r\u00e9nale, en particulier\u00a0<\/strong>lorsqu\u2019il s\u2019agit de m\u00e9dicaments n\u00e9phrotoxiques.<\/strong><\/p>\n

Pr\u00e9vention de l\u2019IRA li\u00e9e \u00e0 l\u2019administration de produits de contraste\u00a0<\/strong>iod\u00e9s<\/strong>L\u2019administration d\u2019iode lors d\u2019examens radiologiques peut\u00a0<\/strong>s\u2019accompagner d\u2019une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb par NTA par\u00a0<\/strong>pr\u00e9cipitation intratubulaire d\u2019iode et<\/strong>vasoconstriction intrar\u00e9nale.<\/strong>Les facteurs favorisants de survenue sont l\u2019existence d\u2019une\u00a0<\/strong>d\u00e9shydratation extracellulaire, d\u2019un my\u00e9lome,<\/strong>\u00a0Une hydratation optimis\u00e9e est indispensable chez les\u00a0<\/strong>patients \u00e0 risque avant la r\u00e9alisation de l\u2019examen. R\u00e9cemment, il a\u00a0<\/strong>\u00e9t\u00e9 sugg\u00e9r\u00e9 que l\u2019administration de N-ac\u00e9tylcyst\u00e9ine (600 mg deux\u00a0<\/strong>fois par jour \u00e0 j-1 et j0) pouvait pr\u00e9venir efficacement la NTA\u00a0<\/strong>secondaire aux produits de contraste iod\u00e9s [75].<\/strong><\/p>\n

\u00c9PURATION EXTRAR\u00c9NALE<\/strong><\/p>\n

Indications de l\u2019\u00e9puration extrar\u00e9nale (EER)<\/strong><\/p>\n

L\u2019indication d\u2019une EER (en dehors de la toxicologie) repose sur les\u00a0<\/strong>\u00e9l\u00e9ments suivants : hyperkali\u00e9mie mena\u00e7ante, hyperhydratation\u00a0avec retentissement pulmonaire (oed\u00e8me pulmonaire), \u00e9l\u00e9vation des\u00a0<\/strong>chiffres d\u2019ur\u00e9e et de cr\u00e9atinin\u00e9mie, acidose m\u00e9tabolique, contr\u00f4le\u00a0<\/strong>nutritionnel.<\/strong><\/p>\n

L\u2019indication majeure de L\u2019EER est l\u2019hyperkali\u00e9mie mena\u00e7ante\u00a0<\/strong>associ\u00e9e \u00e0 l\u2019IRA. Une hyperkali\u00e9mie sup\u00e9rieure \u00e0 6 mmol\/L, dont le\u00a0<\/strong>traitement \u00e9tiologique ne peut \u00eatre assur\u00e9 rapidement, est une\u00a0<\/strong>indication de l\u2019EER, en particulier si son \u00e9l\u00e9vation est rapide, s\u2019il\u00a0<\/strong>existe un retentissement sur l\u2019\u00e9lectrocardiogramme ou si elle persiste\u00a0<\/strong>malgr\u00e9 le traitement m\u00e9dical. L\u2019hyperhydratation avec oed\u00e8me\u00a0<\/strong>pulmonaire est \u00e9galement une indication de l\u2019EER.<\/strong><\/p>\n

Il n\u2019y a pas de valeurs \u00ab seuil \u00bb d\u2019ur\u00e9e et de cr\u00e9atinine sanguines\u00a0<\/strong>au-del\u00e0 desquelles la dialyse soit formellement indiqu\u00e9e. Des\u00a0<\/strong>concentrations sanguines \u00e9lev\u00e9es d\u2019ur\u00e9e (> 50 mmol\/L)\u00a0<\/strong>s\u2019accompagnent d\u2019intol\u00e9rance digestive, de troubles neurologiques\u00a0<\/strong>et d\u2019un risque h\u00e9morragique accru. Une \u00e9tude ancienne [46] avait\u00a0<\/strong>montr\u00e9 qu\u2019il existait moins d\u2019h\u00e9morragie digestive chez les malades\u00a0<\/strong>dialys\u00e9s quand l\u2019ur\u00e9e \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 35 mmol\/L, par rapport aux\u00a0<\/strong>patients dialys\u00e9s avec des chiffres d\u2019ur\u00e9e tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s. En pratique,\u00a0<\/strong>les facteurs qui influencent la d\u00e9cision de dialyse sont : les chiffres\u00a0<\/strong>\u00e9lev\u00e9s d\u2019ur\u00e9e (> 35 mmol\/L), l\u2019\u00e9l\u00e9vation rapide des chiffres d\u2019ur\u00e9e\u00a0<\/strong>et de cr\u00e9atinine, l\u2019existence d\u2019une anurie associ\u00e9e, d\u2019un \u00e9tat\u00a0<\/strong>d\u2019hypercatabolisme. Certains auteurs plaident pour la mise en\u00a0<\/strong>oeuvre pr\u00e9coce de l\u2019EER chez les patients de r\u00e9animation afin de\u00a0<\/strong>mieux contr\u00f4ler l\u2019hom\u00e9ostasie du milieu int\u00e9rieur.<\/strong><\/p>\n

L\u2019existence d\u2019une acidose m\u00e9tabolique ou d\u2019une hyponatr\u00e9mie sont\u00a0<\/strong>des \u00e9l\u00e9ments adjuvants d\u2019indication de l\u2019EER.<\/strong><\/p>\n

Principes des \u00e9changes en \u00e9puration extrar\u00e9nale<\/strong><\/p>\n

Un circuit d\u2019EER se compose d\u2019un abord vasculaire, d\u2019un circuit\u00a0<\/strong>extracorporel, d\u2019un \u00e9changeur (h\u00e9modialyseur ou h\u00e9mofiltre), d\u2019un\u00a0<\/strong>g\u00e9n\u00e9rateur, d\u2019un liquide d\u2019\u00e9change (dialysat) ou de substitution.<\/strong><\/p>\n

Deux techniques principales sont utilis\u00e9es en r\u00e9animation :\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9modialyse intermittente (HDI) et l\u2019h\u00e9mofiltration continue\u00a0<\/strong>(HFC).<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modialyse intermittente [61]<\/strong><\/p>\n

Principe\u00a0<\/strong><\/p>\n

L\u2019h\u00e9modialyse r\u00e9alise un transfert mol\u00e9culaire \u00e0 travers une\u00a0<\/strong>membrane semi-perm\u00e9able. Un dialysat circule \u00e0 contre-courant du\u00a0<\/strong>circuit sanguin. Les \u00e9changes s\u2019effectuent par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019un\u00a0<\/strong>h\u00e9modialyseur dans lequel la surface d\u2019\u00e9change sang\/dialysat est\u00a0<\/strong>\u00e9lev\u00e9e. Les dialyseurs sont compos\u00e9s de plaques juxtapos\u00e9es ou plus\u00a0<\/strong>souvent de fibres creuses concentriques. Les transferts de masse \u00e0\u00a0<\/strong>travers cette membrane se font selon deux principes. Un m\u00e9canisme\u00a0<\/strong>diffusif selon un gradient de concentration, et un m\u00e9canisme\u00a0<\/strong>convectif d\u00e9termin\u00e9 par la diff\u00e9rence de pression exerc\u00e9e de part et\u00a0<\/strong>d\u2019autre de la membrane (pression transmembranaire). Au cours de\u00a0<\/strong>l\u2019HDI, l\u2019\u00e9puration des d\u00e9chets azot\u00e9s et l\u2019\u00e9quilibre\u00a0<\/strong>hydro\u00e9lectrolytique sont assur\u00e9s par les \u00e9changes diffusifs. La perte\u00a0<\/strong>hydrique (ultrafiltration) est produite par les \u00e9changes convectifs.<\/strong><\/p>\n

Abord vasculaire [17]<\/strong><\/p>\n

L\u2019abord vasculaire est le plus souvent un cath\u00e9ter double lumi\u00e8re\u00a0<\/strong>\u00ab semi-rigide \u00bb en polym\u00e8re de polyur\u00e9thane ins\u00e9r\u00e9 dans une veine\u00a0<\/strong>de gros calibre (jugulaire, sous-clavi\u00e8re ou f\u00e9morale). La r\u00e9alisation\u00a0<\/strong>d\u2019une HDI avec un cath\u00e9ter de gros calibre monolumi\u00e8re est\u00a0<\/strong>possible, mais les performances et la tol\u00e9rance h\u00e9modynamique sont\u00a0<\/strong>moins bonnes. Les cath\u00e9ters souples (en polym\u00e8re de silicone) sont\u00a0<\/strong>pr\u00e9f\u00e9rables quand la dur\u00e9e de l\u2019HDI est prolong\u00e9e. Trois types de\u00a0<\/strong>complications sont associ\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation de ces cath\u00e9ters :\u00a0complications lors de leur insertion, thromboses et infections. La<\/strong>thrombose est favoris\u00e9e par la dur\u00e9e d\u2019utilisation des cath\u00e9ters. Les\u00a0<\/strong>manipulations fr\u00e9quentes des cath\u00e9ters pour les branchements et\u00a0<\/strong>d\u00e9branchements du circuit sont des facteurs favorisant le risque\u00a0<\/strong>infectieux sur ces cath\u00e9ters.<\/strong><\/p>\n

Membranes de dialyse<\/strong><\/p>\n

Les membranes sont caract\u00e9ris\u00e9es par leur coefficient de\u00a0<\/strong>perm\u00e9abilit\u00e9, leur surface (exprim\u00e9e en m_) et leur biocompatibilit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Les membranes initiales \u00e9taient en cellulose (cuprophane). Leur\u00a0<\/strong>biocompatibilit\u00e9 \u00e9tait m\u00e9diocre, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019\u00e0 leur contact il\u00a0<\/strong>existait une activation de divers compos\u00e9s sanguins (compl\u00e9ment,\u00a0<\/strong>activation leucocytaire) pouvant \u00eatre responsable de ph\u00e9nom\u00e8nes\u00a0<\/strong>cliniques (fi\u00e8vre). Des membranes de meilleure biocompatibilit\u00e9 ont\u00a0<\/strong>\u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es (polyacrylonitrile, polysulfone, polyamide ou\u00a0<\/strong>polyacrylonitrile + m\u00e9tacrylate). L\u2019activation des compos\u00e9s sanguins\u00a0<\/strong>est moindre et leur coefficient de perm\u00e9abilit\u00e9 souvent plus \u00e9lev\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Certaines \u00e9tudes ont sugg\u00e9r\u00e9 que la mortalit\u00e9 \u00e9tait r\u00e9duite en\u00a0<\/strong>utilisant des membranes biocompatibles (AN69 en polyacrilonitrile)\u00a0<\/strong>plut\u00f4t que des membranes en cuprophane [33, 72]. Cependant, ces\u00a0<\/strong>r\u00e9sultats sont controvers\u00e9s [40, 57, 81]. Une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente [40]\u00a0<\/strong>sugg\u00e8re que les membranes en ac\u00e9tate de cellulose pourraient\u00a0<\/strong>apporter un avantage en termes de mortalit\u00e9 par rapport aux\u00a0<\/strong>membranes synth\u00e9tiques, qui elles-m\u00eames paraissent \u00e0 pr\u00e9f\u00e9rer aux\u00a0<\/strong>membranes en cuprophane.<\/strong><\/p>\n

Dialysat<\/strong><\/p>\n

L\u2019eau arrivant \u00e0 partir du circuit de distribution est osmos\u00e9e et\u00a0<\/strong>filtr\u00e9e. Ceci permet d\u2019adoucir l\u2019eau en r\u00e9duisant au maximum sa\u00a0<\/strong>teneur en calcium, m\u00e9taux lourds, chloramines, etc, et de la\u00a0<\/strong>d\u00e9barrasser des bact\u00e9ries, impuret\u00e9s macroscopiques et collo\u00efdes. Le\u00a0<\/strong>dialysat final est obtenu en m\u00e9langeant l\u2019eau osmos\u00e9e \u00e0 un concentr\u00e9\u00a0<\/strong>pour dialyse. L\u2019utilisation d\u2019un tampon est n\u00e9cessaire. L\u2019ac\u00e9tate a\u00a0<\/strong>un effet potentiellement inotrope n\u00e9gatif, et on doit lui pr\u00e9f\u00e9rer le\u00a0<\/strong>bicarbonate de sodium chez les malades de r\u00e9animation. Des\u00a0<\/strong>impuret\u00e9s de l\u2019eau peuvent persister et parfois r\u00e9trodiffuser vers le\u00a0<\/strong>compartiment sanguin, et \u00eatre responsables de r\u00e9actions cliniques\u00a0<\/strong>(fi\u00e8vre, hypotension art\u00e9rielle).<\/strong><\/p>\n

Le plus souvent, les troubles m\u00e9taboliques sont contr\u00f4l\u00e9s en 24-48\u00a0<\/strong>heures. Par la suite, le rythme des dialyses est li\u00e9 \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de\u00a0<\/strong>contr\u00f4le de la vol\u00e9mie chez les patients anuriques, et \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9\u00a0<\/strong>de r\u00e9aliser des apports nutritifs satisfaisants. Le plus souvent, les\u00a0<\/strong>dialyses quotidiennes sont recommand\u00e9es quels que soient les\u00a0<\/strong>chiffres d\u2019ur\u00e9e ou de cr\u00e9atinine, si le patient est anurique et\/ou en\u00a0<\/strong>situation d\u2019hypercatabolisme ou de lyse cellulaire. Dans une \u00e9tude\u00a0<\/strong>r\u00e9cente, la mortalit\u00e9 des patients en IRA est plus basse dans le\u00a0<\/strong>groupe avec dialyse tous les jours par rapport au groupe avec\u00a0<\/strong>dialyse un jour sur deux [71].<\/strong><\/p>\n

H\u00e9mofiltration continue [44, 62]<\/strong><\/p>\n

Elle est de plus en plus utilis\u00e9e comme technique d\u2019\u00e9puration\u00a0<\/strong>extrar\u00e9nale chez les malades de r\u00e9animation. En effet, sa meilleure\u00a0<\/strong>tol\u00e9rance suppos\u00e9e permet d\u2019utiliser cette technique chez les patients\u00a0<\/strong>en d\u00e9faillance multivisc\u00e9rale, m\u00eame quand il existe des troubles\u00a0<\/strong>h\u00e9modynamiques. De plus, cette technique ne n\u00e9cessite pas\u00a0<\/strong>d\u2019installation particuli\u00e8re de circuit de distribution d\u2019eau osmos\u00e9e et\u00a0<\/strong>de vidange. Elle peut donc \u00eatre utilis\u00e9e en dehors des structures\u00a0<\/strong>pratiquant habituellement l\u2019HDI. L\u2019utilisation de l\u2019h\u00e9mofiltration a\u00a0<\/strong>fait l\u2019objet d\u2019une mise au point r\u00e9cente [44], nous ne rappelons ici que\u00a0<\/strong>ses aspects principaux.<\/strong><\/p>\n

Principe<\/strong><\/p>\n

L\u2019HFC est une technique d\u2019\u00e9puration extrar\u00e9nale continue \u00e0 faible\u00a0<\/strong>d\u00e9bit qui utilise une membrane de haute perm\u00e9abilit\u00e9. Elle repose\u00a0<\/strong>sur le principe des \u00e9changes convectifs. \u00c0 partir d\u2019une pression\u00a0<\/strong>d\u00e9velopp\u00e9e sur le circuit d\u2019acc\u00e8s, la pression \u00e0 travers une\u00a0<\/strong>membrane (pression transmembranaire) de haute perm\u00e9abilit\u00e9\u00a0<\/strong>(h\u00e9mofiltre) g\u00e9n\u00e8re de fa\u00e7on continue un ultrafiltrat de plasma. Le\u00a0<\/strong>volume d\u2019ultrafiltrat est compens\u00e9 par la perfusion d\u2019un solut\u00e9\u00a0physiologique de composition hydro\u00e9lectrolytique proche de celle\u00a0<\/strong>du plasma, et qui contient un solut\u00e9 tampon (le plus souvent du\u00a0<\/strong>bicarbonate). La quantit\u00e9 de liquide substitu\u00e9 est programm\u00e9e en\u00a0<\/strong>modulant le volume de liquide compens\u00e9 en fonction de la perte de\u00a0<\/strong>poids souhait\u00e9e. La clairance d\u2019un tel syst\u00e8me est directement li\u00e9e\u00a0<\/strong>au d\u00e9bit d\u2019ultrafiltration (QUF). La diff\u00e9rence entre le volume\u00a0<\/strong>ultrafiltr\u00e9 et le volume compens\u00e9 par unit\u00e9 de temps repr\u00e9sente\u00a0<\/strong>l\u2019ultrafiltration effective, c\u2019est-\u00e0-dire le volume soustrait au patient.<\/strong><\/p>\n

Il est possible d\u2019associer \u00e0 l\u2019HFC un proc\u00e9d\u00e9 diffusif. Un solut\u00e9\u00a0<\/strong>(dialysat) est perfus\u00e9 \u00e0 contre-courant du circuit sanguin dans\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9mofiltre, permettant les \u00e9changes selon un gradient de\u00a0<\/strong>concentration. Ceci r\u00e9alise l\u2019h\u00e9modiafiltration art\u00e9rio- ou\u00a0<\/strong>veinoveineuse (CAVHDF ou CVVHD).<\/strong><\/p>\n

Le d\u00e9bit d\u2019ultrafiltration et le r\u00e9glage de la compensation permettent\u00a0<\/strong>d\u2019adapter en permanence le bilan des entr\u00e9es et des sorties en\u00a0<\/strong>fonction de la perte de poids souhait\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

H\u00e9mofiltres<\/strong><\/p>\n

Ils sont constitu\u00e9s de membranes de haute perm\u00e9abilit\u00e9\u00a0<\/strong>biocompatibles (polysulfone, polyamide ou polyacrylonitrile). Ces \u00a0<\/strong>membranes laissent passer des mol\u00e9cules de petit et moyen poids\u00a0<\/strong>mol\u00e9culaires (< 40 kDa). L\u2019\u00e9puration des moyennes mol\u00e9cules est\u00a0<\/strong>plus grande en h\u00e9mofiltration qu\u2019en HDI. La quantit\u00e9 de mol\u00e9cules\u00a0<\/strong>\u00e9pur\u00e9es par un h\u00e9mofiltre est mesur\u00e9e par le coefficient de partage.<\/strong><\/p>\n

Ainsi, pour une mol\u00e9cule totalement filtr\u00e9e, le coefficient de partage\u00a0<\/strong>est \u00e9gal \u00e0 1. Une mol\u00e9cule non filtr\u00e9e a un coefficient de partage\u00a0<\/strong>\u00e9gal \u00e0 z\u00e9ro.<\/strong><\/p>\n

Anticoagulation [44]<\/strong><\/p>\n

Le contact du sang avec les mat\u00e9riaux artificiels, m\u00eame\u00a0<\/strong>biocompatibles, entra\u00eene l\u2019activation de facteurs procoagulants\u00a0<\/strong>pouvant conduire \u00e0 la thrombose de l\u2019h\u00e9mofiltre. Une\u00a0<\/strong>anticoagulation continue est donc n\u00e9cessaire. Celle-ci peut\u00a0<\/strong>repr\u00e9senter un inconv\u00e9nient de la technique chez des malades de\u00a0<\/strong>r\u00e9animation \u00e0 risque h\u00e9morragique. De plus, une baisse du chiffre\u00a0<\/strong>de plaquettes peut \u00eatre observ\u00e9e dans 30 \u00e0 50 % des cas au bout de 2\u00a0<\/strong>\u00e0 5 jours d\u2019HFC [20].<\/strong><\/p>\n

Pharmacocin\u00e9tique des m\u00e9dicaments en HFC [28, 48]<\/strong><\/p>\n

L\u2019\u00e9limination des m\u00e9dicaments en h\u00e9mofiltration continue d\u00e9pend\u00a0<\/strong>de plusieurs facteurs : poids mol\u00e9culaire, espace de diffusion, charge\u00a0<\/strong>\u00e9lectrique, coefficient de partage, liaison aux prot\u00e9ines, surface de\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9mofiltre et d\u00e9bit d\u2019ultrafiltration. Pour les produits ayant un\u00a0large index th\u00e9rapeutique, l\u2019important est d\u2019\u00e9viter le sous-dosage li\u00e9\u00a0<\/strong>\u00e0 une \u00e9limination accrue du m\u00e9dicament. Pour les m\u00e9dicaments\u00a0<\/strong>dont l\u2019index th\u00e9rapeutique est faible, il est n\u00e9cessaire de se reporter\u00a0<\/strong>aux donn\u00e9es de la litt\u00e9rature pour initier la prescription.<\/strong><\/p>\n

Tol\u00e9rance h\u00e9modynamique<\/strong><\/p>\n

Elle constitue un des avantages le plus souvent cit\u00e9. La ma\u00eetrise de\u00a0<\/strong>l\u2019ultrafiltration permet de r\u00e9partir la perte de poids souhait\u00e9e sur le<\/strong>nycth\u00e9m\u00e8re, et ainsi d\u2019\u00e9viter des d\u00e9pl\u00e9tions trop rapides.<\/strong><\/p>\n

La\u00a0<\/strong>possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9purer des m\u00e9diateurs pro-inflammatoires en particulier\u00a0<\/strong>tumor necrosis factor (TNF)a et interleukine-1, peut \u00eatre\u00a0<\/strong>potentiellement b\u00e9n\u00e9fique [8]. Cependant, la relation directe entre\u00a0<\/strong>l\u2019\u00e9puration de ces m\u00e9diateurs et l\u2019effet h\u00e9modynamique est difficile\u00a0<\/strong>\u00e0 affirmer. L\u2019\u00e9puration des cat\u00e9cholamines exog\u00e8nes est n\u00e9gligeable\u00a0<\/strong>et ne modifie pas l\u2019\u00e9quilibre h\u00e9modynamique. En fait, les \u00e9tudes\u00a0<\/strong>cliniques de tol\u00e9rance h\u00e9modynamique sont peu nombreuses [54, 80].<\/strong><\/p>\n

Elles portent souvent sur de petits effectifs, ne sont en g\u00e9n\u00e9ral pas\u00a0<\/strong>comparatives, et sont parfois discutables dans leur interpr\u00e9tation.<\/strong><\/p>\n

Dans une \u00e9tude randomis\u00e9e comparant CAVH et HDI, les variations\u00a0<\/strong>h\u00e9modynamiques \u00e9taient comparables dans les deux groupes [55].<\/strong><\/p>\n

H\u00e9mofiltration et conditions d\u2019oxyg\u00e9nation<\/strong><\/p>\n

Des \u00e9tudes ont sugg\u00e9r\u00e9 une am\u00e9lioration des conditions\u00a0<\/strong>d\u2019oxyg\u00e9nation chez les malades trait\u00e9s par h\u00e9mofiltration [23, 29].\u00a0<\/strong>Plusieurs m\u00e9canismes peuvent contribuer \u00e0 cette am\u00e9lioration :\u00a0<\/strong>d\u00e9pl\u00e9tion vol\u00e9mique chez des malades en hyperinflation hydrique ;\u00a0<\/strong>am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat h\u00e9modynamique du patient ; \u00e9puration de\u00a0<\/strong>m\u00e9diateurs inflammatoires impliqu\u00e9s dans la physiopathologie des\u00a0<\/strong>l\u00e9sions pulmonaires du SDRA.<\/strong><\/p>\n

Cependant, il n\u2019existe pas de travaux\u00a0<\/strong>montrant une relation directe entre cette \u00e9puration et l\u2019am\u00e9lioration\u00a0<\/strong>de param\u00e8tres respiratoires.<\/strong><\/p>\n

Malgr\u00e9 tout, la bonne<\/strong>tol\u00e9rance\u00a0<\/strong>gazom\u00e9trique de l\u2019h\u00e9mofiltration s\u2019oppose \u00e0 celle de l\u2019HDI, qui\u00a0<\/strong>s\u2019accompagne plut\u00f4t d\u2019une d\u00e9t\u00e9rioration de l\u2019oxyg\u00e9nation dont le\u00a0<\/strong>m\u00e9canisme est non univoque [21].<\/strong><\/p>\n

L\u2019h\u00e9mofiltration r\u00e9duit-elle la mortalit\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n

Malgr\u00e9 tous les avantages potentiels apport\u00e9s par les techniques\u00a0<\/strong>d\u2019h\u00e9mofiltration continue, il n\u2019existe que peu d\u2019\u00e9tudes sugg\u00e9rant une\u00a0<\/strong>r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 des malades en d\u00e9faillance multivisc\u00e9rale [2,\u00a0<\/strong>4, 5]. Dans une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente portant sur la mortalit\u00e9 des\u00a0<\/strong>malades en insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb trait\u00e9s par \u00e9puration\u00a0<\/strong>extrar\u00e9nale entre 1986 et 1993, aucune diff\u00e9rence de mortalit\u00e9 entre\u00a0<\/strong>patients h\u00e9mofiltr\u00e9s et dialys\u00e9s n\u2019\u00e9tait mise en \u00e9vidence [42]. Des\u00a0<\/strong>\u00e9tudes prospectives comparant HDI et h\u00e9mofiltration sont en cours\u00a0<\/strong>en Europe et aux \u00c9tats-Unis.<\/strong><\/p>\n

Indications en pratique<\/strong><\/p>\n

L\u2019h\u00e9mofiltration continue est le plus souvent indiqu\u00e9e en cas\u00a0<\/strong>d\u2019insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb avec d\u00e9faillance multivisc\u00e9rale associ\u00e9e,\u00a0<\/strong>et en particulier en cas de troubles h\u00e9modynamiques. La place de\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9mofiltration comme th\u00e9rapeutique adjuvante du sepsis grave,\u00a0<\/strong>ind\u00e9pendamment de la fonction d\u2019\u00e9puration extrar\u00e9nale, reste \u00e0\u00a0<\/strong>pr\u00e9ciser. L\u2019h\u00e9mofiltration continue n\u2019est pas indiqu\u00e9e en cas\u00a0<\/strong>d\u2019insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb isol\u00e9e. Ses indications en toxicologie sont\u00a0<\/strong>rares.<\/strong><\/p>\n

Perspectives<\/strong><\/p>\n