{"id":4391,"date":"2017-01-12T10:26:08","date_gmt":"2017-01-12T10:26:08","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=4391"},"modified":"2017-01-12T10:26:08","modified_gmt":"2017-01-12T10:26:08","slug":"erythropoietine-recombinante-humaine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/erythropoietine-recombinante-humaine\/","title":{"rendered":"\u00c9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante humaine"},"content":{"rendered":"

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s<\/strong><\/p>\n

L\u2019EPO est destin\u00e9e \u00e0 prendre une place croissante dans la strat\u00e9gie\u00a0<\/strong>transfusionnelle. C\u2019est une hormone synth\u00e9tis\u00e9e \u00e0 90 % par le rein, au\u00a0<\/strong>niveau des cellules \u00e9pith\u00e9liales qui bordent les capillaires p\u00e9ritubulaires.<\/strong><\/p>\n

Le stimulus de la s\u00e9cr\u00e9tion d\u2019EPO est une diminution du TO2 au niveau\u00a0<\/strong>de ces capillaires. La s\u00e9cr\u00e9tion d\u2019EPO se trouve donc stimul\u00e9e par une\u00a0<\/strong>baisse de l\u2019Ht et une diminution de la PaO2. La concentration d\u2019EPO\u00a0<\/strong>s\u2019\u00e9l\u00e8ve exponentiellement avec le degr\u00e9 d\u2019an\u00e9mie, si bien que lorsque\u00a0<\/strong>l\u2019Ht s\u2019abaisse \u00e0 20 %, la production d\u2019EPO est multipli\u00e9e par 100 [51].<\/strong><\/p>\n

La rh EPO est une glycoprot\u00e9ine analogue \u00e0 l\u2019EPO naturelle, dont la\u00a0<\/strong>synth\u00e8se est effectu\u00e9e par des cellules d\u2019ovaires de hamster\u00a0<\/strong>g\u00e9n\u00e9tiquement reprogramm\u00e9es. Son activit\u00e9 biologique n\u2019est pas\u00a0<\/strong>distinguable de celle de l\u2019hormone naturelle. La rh EPO alpha est\u00a0<\/strong>pr\u00e9sent\u00e9e dans une solution d\u2019albumine et commercialis\u00e9e sous le nom\u00a0<\/strong>d\u2019Eprext. La rh EPO b\u00eata est pr\u00e9sent\u00e9e sous forme lyophilisat \u00e0\u00a0<\/strong>dissoudre dans de l\u2019eau pour pr\u00e9paration injectable et commercialis\u00e9e\u00a0<\/strong>sous le nom de Recormont. La rh EPO peut \u00eatre administr\u00e9e par voie\u00a0<\/strong>intraveineuse ou par voie sous-cutan\u00e9e. Par voie intraveineuse, le pic de\u00a0<\/strong>concentration \u00e9lev\u00e9 mais bref n\u2019est pas tr\u00e8s efficace. La demi-vie\u00a0<\/strong>d\u2019\u00e9limination tardive est de 5-10 heures, et la concentration est\u00a0<\/strong>normalis\u00e9e au bout de 24 heures. Par voie sous-cutan\u00e9e, la\u00a0<\/strong>biodisponibilit\u00e9 est inf\u00e9rieure \u00e0 50 %. Le pic de concentration est\u00a0<\/strong>observ\u00e9 au bout de 12-18 heures, et la concentration reste supranormale\u00a0<\/strong>pendant plus de 48 heures. Bien que la biodisponibilit\u00e9 de la rh EPO\u00a0<\/strong>administr\u00e9e par voie sous-cutan\u00e9e soit r\u00e9duite, cette voie est apparue,\u00a0<\/strong>pour des doses \u00e9gales, plus efficace que la voie intraveineuse. Les\u00a0<\/strong>indications de ces produits, valid\u00e9es dans le cadre de l\u2019autorisation de\u00a0<\/strong>mise sur le march\u00e9 (AMM), sont la correction des an\u00e9mies des patients\u00a0<\/strong>insuffisants r\u00e9naux en dialyse ou en pr\u00e9dialyse, la correction des an\u00e9mies\u00a0<\/strong>des patients porteurs du VIH trait\u00e9s par zidovudine, la correction des\u00a0<\/strong>an\u00e9mies des cancers sous chimioth\u00e9rapie, et l\u2019utilisation en p\u00e9riode\u00a0<\/strong>p\u00e9richirurgicale, que ce soit ou non dans le cadre d\u2019une TAD, chez les\u00a0<\/strong>patients dont l\u2019Hb est entre 10 et 13 g\/dL.<\/strong><\/p>\n

Utilisation de l\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante\u00a0<\/strong>humaine lors d\u2019un programme de transfusion\u00a0<\/strong>autologue diff\u00e9r\u00e9e<\/strong><\/p>\n

Quand on se fixe un programme de TAD qui comporte trois\u00a0<\/strong>pr\u00e9l\u00e8vements, \u00e0 raison d\u2019un pr\u00e9l\u00e8vement par semaine, le pourcentage de\u00a0<\/strong>patients pour lesquels ce programme ne peut \u00eatre compl\u00e8tement r\u00e9alis\u00e9,\u00a0<\/strong>parce qu\u2019\u00e0 un moment donn\u00e9 la concentration d\u2019Hb est inf\u00e9rieure \u00e0\u00a0<\/strong>11 g\/dL, est de l\u2019ordre de 12 % chez l\u2019homme et 35 % chez la\u00a0<\/strong>femme [121].De ce fait, malgr\u00e9 laTAD, on peut \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 avoir recours\u00a0<\/strong>\u00e0 une transfusion homologue, avec une fr\u00e9quence variable suivant les\u00a0<\/strong>\u00e9quipes et les types de chirurgie, qui se situe entre 10 et 20 %. Dans\u00a0<\/strong>l\u2019enqu\u00eate AP-HP de 1994 o\u00f9 45 % des patients transfus\u00e9s dans le cadre\u00a0<\/strong>d\u2019une chirurgie r\u00e9gl\u00e9e ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un programme de TAD, cette\u00a0<\/strong>technique s\u2019\u00e9tait av\u00e9r\u00e9e insuffisante dans 10 % des cas. Outre\u00a0<\/strong>l\u2019importance du saignement chirurgical, l\u2019existence d\u2019une Hb inf\u00e9rieure\u00a0<\/strong>\u00e0 13 g\/dL avant le premier pr\u00e9l\u00e8vement est le meilleur indicateur pour\u00a0<\/strong>pr\u00e9dire que la TAD sera insuffisante [68, 74]. On entrevoit donc bien<\/strong>l\u2019existence de situations o\u00f9 l\u2019on peut penser qu\u2019il pourrait \u00eatre\u00a0<\/strong>int\u00e9ressant de renforcer l\u2019efficacit\u00e9 de la TAD en apportant de l\u2019EPO\u00a0<\/strong>exog\u00e8ne.<\/strong><\/p>\n

C\u2019est \u00e0 Goodnough que l\u2019on doit l\u2019\u00e9tude princeps marquant\u00a0<\/strong>l\u2019introduction de la rh EPO en pratique transfusionnelle chirurgicale [73].<\/strong><\/p>\n

Cette \u00e9tude concernait des patients non an\u00e9mi\u00e9s, inscrits sur un\u00a0<\/strong>programme de TAD en vue d\u2019une intervention orthop\u00e9dique r\u00e9gl\u00e9e. Il\u00a0<\/strong>\u00e9tait pr\u00e9vu de r\u00e9aliser deux pr\u00e9l\u00e8vements par semaine, pendant 3\u00a0<\/strong>semaines. Quand l\u2019Ht \u00e9tait inf\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 34 %, le pr\u00e9l\u00e8vement \u00e9tait\u00a0<\/strong>annul\u00e9.<\/strong><\/p>\n

De ce travail, il est ressorti que l\u2019administration par voie\u00a0<\/strong>veineuse de 600 UI\/kg de rh EPO au d\u00e9cours de chaque pr\u00e9l\u00e8vement,\u00a0<\/strong>permettait d\u2019augmenter significativement le nombre de patients chez qui\u00a0<\/strong>il \u00e9tait possible de r\u00e9aliser quatre pr\u00e9l\u00e8vements ou plus, ainsi que le\u00a0<\/strong>volume de GR recueillis (+ 41 %). En revanche, dans cette \u00e9tude, le\u00a0<\/strong>recours \u00e0 la rh EPO n\u2019avait pas permis d\u2019augmenter significativement le\u00a0<\/strong>nombre de patients qui n\u2019ont pas re\u00e7u de sang homologue. De 1989 \u00e0\u00a0<\/strong>1997, ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es plusieurs \u00e9tudes o\u00f9 l\u2019EPO \u00e9tait administr\u00e9e dans\u00a0<\/strong>le cadre d\u2019un programme de TAD, en orthop\u00e9die, chez des patients non\u00a0<\/strong>an\u00e9mi\u00e9s. Elles ont toutes d\u00e9bouch\u00e9 sur les m\u00eames r\u00e9sultats : la rh EPO\u00a0<\/strong>augmente significativement le nombre de pr\u00e9l\u00e8vements possibles et la\u00a0<\/strong>quantit\u00e9 deGRpr\u00e9lev\u00e9s, mais ne diminue pas toujours significativement\u00a0<\/strong>le pourcentage des patients expos\u00e9s \u00e0 une transfusion homologue\u00a0<\/strong>[13, 45, 165, 211].<\/strong><\/p>\n

En revanche, quand la rh EPO est administr\u00e9e \u00e0 des patients dont l\u2019Hb\u00a0<\/strong>est inf\u00e9rieure ou \u00e9gale 13 g\/dL avant le premier pr\u00e9l\u00e8vement de TAD,\u00a0<\/strong>elle peut r\u00e9duire significativement l\u2019exposition au sang homologue\u00a0<\/strong>[127, 195]. Dans une autre \u00e9tude, cette r\u00e9duction, quoique notable, n\u2019\u00e9tait\u00a0<\/strong>pas significative [126]. La grande \u00e9tude multicentrique de Price [148], qui a\u00a0<\/strong>port\u00e9 sur 204 patients, a confirm\u00e9 que c\u2019\u00e9tait uniquement dans le groupe\u00a0<\/strong>de patients dont la concentration initiale d\u2019Hb \u00e9tait comprise entre 10 et\u00a0<\/strong>13 g\/dL, que la rh EPO diminuait significativement le risque relatif\u00a0<\/strong>d\u2019exposition au sang homologue. Vingt-huit pour cent de ces patients\u00a0<\/strong>ont re\u00e7u du sang homologue dans le groupe placebo, contre 14 % avec\u00a0<\/strong>la rh EPO. En bref, la rh EPO ram\u00e8ne les patients qui ont une Hb initiale\u00a0<\/strong>comprise entre 10 et 13 g\/dL dans la situation des patients qui ont une\u00a0<\/strong>Hb initiale sup\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 13 g\/dL. En revanche, elle s\u2019av\u00e8re\u00a0<\/strong>g\u00e9n\u00e9ralement insuffisante pour limiter l\u2019exposition au sang homologue\u00a0<\/strong>des patients dont l\u2019Hb est inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 10 g\/dL, et qui ont besoin\u00a0<\/strong>de plus de 5 ou 6 unit\u00e9s de sang, car ces patients doivent g\u00e9n\u00e9ralement\u00a0<\/strong>recevoir du sang homologue, qu\u2019ils aient re\u00e7u ou non de la rh EPO.<\/strong><\/p>\n

Utilisation de l\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante\u00a0<\/strong>humaine en p\u00e9riode p\u00e9richirurgicale<\/strong><\/p>\n

Efficacit\u00e9<\/strong><\/p>\n

Il existe des patients programm\u00e9s pour une chirurgie r\u00e9gl\u00e9e chez\u00a0<\/strong>lesquels la r\u00e9alisation d\u2019un programme de TADest impossible, pour des\u00a0<\/strong>raisons logistiques, ou du fait de la pr\u00e9sence de contre-indications \u00e0 cette\u00a0<\/strong>technique. En dehors de la situation des patients qui ont une an\u00e9mie\u00a0<\/strong>ferriprive, le seul traitement martial ne permet pas d\u2019augmenter l\u2019Ht\u00a0<\/strong>pr\u00e9op\u00e9ratoire de ces patients, afin de chercher \u00e0 \u00e9liminer ou minimiser\u00a0<\/strong>le recours au sang homologue. Le recours \u00e0 la rh EPO est alors logique.<\/strong><\/p>\n

Une premi\u00e8re \u00e9tude multicentrique, r\u00e9alis\u00e9e au Canada [32], a concern\u00e9\u00a0<\/strong>un collectif de 208 patients qui devaient avoir une pose de proth\u00e8se totale\u00a0<\/strong>de hanche, et dont la concentration initiale de l\u2019Hb \u00e9tait comprise entre\u00a011 et 16 g\/dL. Ces patients ont re\u00e7u soit un placebo, soit 300 UI\/kg\/j\u00a0<\/strong>d\u2019EPO par voie sous-cutan\u00e9e, de j-11 \u00e0 j+3 (dose totale 4 200 UI\/kg),\u00a0<\/strong>soit 300 UI\/kg\/j de j-6 \u00e0 j+3 (dose totale : 2 700 UI\/kg).<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

Le seuil\u00a0<\/strong>transfusionnel avait \u00e9t\u00e9 fix\u00e9 \u00e0 8 g\/dL, ou \u00e0 l\u2019existence d\u2019une perte\u00a0<\/strong>sanguine mesur\u00e9e sup\u00e9rieure \u00e0 15 % du volume sanguin circulant\u00a0<\/strong>th\u00e9orique. Dans le groupe placebo, 46 % des patients ont re\u00e7u du sang\u00a0<\/strong>homologue en p\u00e9riode p\u00e9riop\u00e9ratoire, contre 23 %quand la rh EPO \u00e9tait\u00a0<\/strong>commenc\u00e9e \u00e0 j-11, et 32 %quand elle \u00e9tait commenc\u00e9e \u00e0 j-6. Malgr\u00e9 le\u00a0<\/strong>grand nombre de patients incorpor\u00e9s dans cette \u00e9tude, ces diff\u00e9rences\u00a0<\/strong>n\u2019\u00e9taient pas toutes significatives. Dans le groupe qui a re\u00e7u le plus\u00a0<\/strong>d\u2019EPO, le nombre des r\u00e9ticulocytes a pratiquement d\u00e9cupl\u00e9, et la\u00a0<\/strong>concentration de l\u2019Hb est apparue constamment plus \u00e9lev\u00e9e de j-3 \u00e0\u00a0<\/strong>j+21. Le nombre moyen d\u2019unit\u00e9s homologues transfus\u00e9es par patient\u00a0<\/strong>\u00e9tait de 1,14 dans le groupe t\u00e9moin, et respectivement de 0,70 et 0,52\u00a0<\/strong>dans les groupes trait\u00e9s par rh EPO. Il n\u2019y avait pas de diff\u00e9rence entre\u00a0<\/strong>les trois groupes quant \u00e0 l\u2019incidence des thromboses veineuses\u00a0<\/strong>profondes qui ont \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement recherch\u00e9es par phl\u00e9bographie\u00a0<\/strong>ou par ultrasons. Les patients pour lesquels le traitement par EPO est\u00a0<\/strong>apparu le plus b\u00e9n\u00e9fique, en termes de r\u00e9duction de l\u2019exposition\u00a0<\/strong>homologue, \u00e9taient l\u00e0 encore ceux pour lesquels la concentration initiale\u00a0<\/strong>de l\u2019Hb \u00e9tait inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 13,5 g\/dL.<\/strong><\/p>\n

Plusieurs \u00e9tudes multicentriques, r\u00e9alis\u00e9es en orthop\u00e9die, ont\u00a0<\/strong>globalement confirm\u00e9 ces r\u00e9sultats [44, 55].Avec un traitement administr\u00e9\u00a0<\/strong>par voie sous-cutan\u00e9e pendant 15 jours, aux doses de 100 et\u00a0<\/strong>300 UI\/kg\/j [44], une diminution significative de l\u2019exposition au sang\u00a0<\/strong>homologue n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e qu\u2019avec la plus forte dose, et uniquement\u00a0<\/strong>chez les patients dont la concentration initiale de l\u2019Ht \u00e9tait comprise\u00a0<\/strong>entre 10 et 13 g\/dL (16 %, contre 45 %dans le groupe placebo). D\u2019autre\u00a0<\/strong>part, il a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9cis\u00e9 [64] que chez des patients dont la concentration\u00a0<\/strong>initiale de l\u2019Hb \u00e9tait entre 10 et 13 g\/dL, l\u2019administration de rh EPO par\u00a0<\/strong>voie sous-cutan\u00e9e, \u00e0 la dose de 600 UI\/kg\/semaine, pendant 3 semaines,\u00a0<\/strong>plus une injection le jour de l\u2019intervention (dose totale : 2 400 UI\/kg),\u00a0<\/strong>\u00e9tait aussi efficace qu\u2019un traitement quotidien par voie sous-cutan\u00e9e \u00e0 la\u00a0<\/strong>dose 300 UI\/kg de j-10 \u00e0 j+5 (dose totale = 4 500 UI\/kg). Ainsi,\u00a0<\/strong>2 400 UI\/kg, commenc\u00e9es 21 jours avant l\u2019intervention, sont aussi\u00a0<\/strong>eff\u0131caces que 4 500 UI\/kg commenc\u00e9es 10 jours avant l\u2019intervention.<\/strong><\/p>\n

L\u2019administration p\u00e9riop\u00e9ratoire de l\u2019EPO a aussi \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e dans le\u00a0<\/strong>cadre de la chirurgie cardiaque de premi\u00e8re intention. Avec une dose\u00a0<\/strong>totale de 2 500 UI\/kg, administr\u00e9e en cinq fois, par voie intraveineuse,\u00a0<\/strong>dans les 15 jours qui pr\u00e9c\u00e9d\u00e8rent l\u2019intervention, Sowade et al [178] ont\u00a0<\/strong>observ\u00e9 une diminution significative de l\u2019exposition au sang homologue\u00a0<\/strong>(11,1 % contre 52,8 %), en rapport avec une augmentation de l\u2019Ht\u00a0<\/strong>pr\u00e9op\u00e9ratoire qui est pass\u00e9 de 42 \u00b1 3%, \u00e0 48 \u00b1 3 %. En revanche, avec la\u00a0<\/strong>dose totale de 1 000 UI\/kg administr\u00e9e dans des conditions comparables,\u00a0<\/strong>Kyo et al [107] n\u2019ont pas observ\u00e9 de diff\u00e9rence par rapport au placebo. Il\u00a0<\/strong>est toutefois int\u00e9ressant de noter que l\u2019administration de rh EPO,\u00a0<\/strong>associ\u00e9e \u00e0 une TAD, a permis, dans cette derni\u00e8re \u00e9tude, d\u2019obtenir de\u00a0<\/strong>meilleurs r\u00e9sultats que par la seule administration de rh EPO.<\/strong><\/p>\n

Cons\u00e9quences h\u00e9matologiques et cliniques du traitement<\/strong><\/p>\n

Les \u00e9tudes o\u00f9 la rh EPO a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9e ind\u00e9pendamment d\u2019un\u00a0<\/strong>programme de TAD ont permis de d\u00e9crire les effets purs de la rh EPO\u00a0<\/strong>administr\u00e9e \u00e0 fortes doses avant une intervention chirurgicale. On\u00a0<\/strong>observe pr\u00e9cocement une augmentation des r\u00e9ticulocytes qui est\u00a0<\/strong>significative d\u00e8s le quatri\u00e8me jour. Le nombre de r\u00e9ticulocytes peut \u00eatre\u00a0<\/strong>multipli\u00e9 par six, voire dix, avant l\u2019intervention, et leur pourcentage\u00a0<\/strong>moyen peut atteindre 5 % [177]. L\u2019augmentation du nombre des\u00a0<\/strong>r\u00e9ticulocytes \u00e0 la fin de la premi\u00e8re semaine appara\u00eet comme un bon\u00a0<\/strong>indicateur de l\u2019augmentation pr\u00e9op\u00e9ratoire de l\u2019Ht [177]. Toutefois, la\u00a0<\/strong>corr\u00e9lation entre ces deux valeurs n\u2019est pas suffisamment \u00e9troite pour\u00a0<\/strong>permettre, d\u00e8s le septi\u00e8me jour, une pr\u00e9diction fiable de ce que sera la\u00a0<\/strong>valeur de l\u2019Ht le jour de l\u2019intervention, et d\u2019adapter ainsi la posologie de\u00a0<\/strong>l\u2019EPO \u00e0 ce que l\u2019on souhaite comme Ht pour \u00e9viter une transfusion\u00a0<\/strong>homologue. Ce sont surtout les r\u00e9ticulocytes les plus immatures dont la\u00a0<\/strong>concentration augmente le plus \u00e0 la fin de la premi\u00e8re semaine. Ces\u00a0<\/strong>r\u00e9ticulocytes ont un contenu en Hb qui est faible. On observe aussi une\u00a0<\/strong>augmentation constante du pourcentage des h\u00e9maties hypochromes, qui\u00a0<\/strong>est le plus souvent le t\u00e9moin d\u2019une carence martiale fonctionnelle.<\/strong><\/p>\n

Lorsque l\u2019on administre la rh EPO en dehors d\u2019un programme de TAD,\u00a0<\/strong>cela implique que le but recherch\u00e9 soit une augmentation de l\u2019Ht avant\u00a0<\/strong>l\u2019intervention, donc une polyglobulie r\u00e9elle ou relative.<\/strong><\/p>\n

La question qui\u00a0<\/strong>se pose alors concerne le risque d\u2019hypertension art\u00e9rielle et de\u00a0<\/strong>thrombose veineuse profonde, risques qui avaient \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s bien\u00a0<\/strong>authentifi\u00e9s lors du traitement des insuffisants r\u00e9naux chroniques trait\u00e9s\u00a0<\/strong>par rh EPO. \u00c0 ce jour, il n\u2019est pas ressorti des \u00e9tudes concernant\u00a0<\/strong>l\u2019administration de rh EPO en p\u00e9richirurgie, que ce traitement majorait\u00a0<\/strong>l\u2019un ou l\u2019autre risque. Il faut n\u00e9anmoins retenir que ces \u00e9tudes\u00a0<\/strong>concernaient g\u00e9n\u00e9ralement des actes chirurgicaux o\u00f9 le saignement\u00a0<\/strong>pr\u00e9visible \u00e9tait mod\u00e9r\u00e9 (2 \u00e0 2,5 L), et o\u00f9 l\u2019objectif pour l\u2019Ht\u00a0<\/strong>pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e9tait de l\u2019ordre de 45 %. De plus, certains protocoles\u00a0<\/strong>avaient pr\u00e9vu la r\u00e9alisation d\u2019un pr\u00e9l\u00e8vement de sang si l\u2019Ht \u00e9tait\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 50 %. Il est \u00e0 peu pr\u00e8s certain que, t\u00f4t ou tard, les\u00a0<\/strong>praticiens chercheront \u00e0 obtenir des Ht sup\u00e9rieurs \u00e0 45 %, pour faire face\u00a0<\/strong>\u00e0 des interventions plus h\u00e9morragiques. Le probl\u00e8me du risque\u00a0<\/strong>thromboembolique se posera alors avec plus d\u2019acuit\u00e9 et devra avoir \u00e9t\u00e9\u00a0<\/strong>soigneusement \u00e9valu\u00e9 au pr\u00e9alable. Quel niveau de polyglobulie ne\u00a0<\/strong>faudra-t-il pas d\u00e9passer ? Cinquante [128] ou 55 % comme l\u2019envisage\u00a0<\/strong>Goodnough [68] ?<\/strong><\/p>\n

\u00c9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante humaine\u00a0<\/strong>et h\u00e9modilution normovol\u00e9mique pr\u00e9op\u00e9ratoire<\/strong><\/p>\n

Si l\u2019on respecte les conditions de pr\u00e9l\u00e8vement n\u00e9cessaires \u00e0 une HDNV\u00a0<\/strong>(cf supra), on peut esp\u00e9rer am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 de cette technique en\u00a0<\/strong>stimulant pendant 2 ou 3 semaines l\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e8se avec la rh EPO, de\u00a0<\/strong>mani\u00e8re \u00e0 la r\u00e9aliser avec un Ht initial plus \u00e9lev\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Pour le moment, nous\u00a0<\/strong>ne connaissons que les r\u00e9sultats des deux \u00e9tudes pr\u00e9liminaires effectu\u00e9es\u00a0<\/strong>dans<\/strong>le cadre de prostatectomies radicales [134]<\/strong><\/p>\n

ou d\u2019interventions\u00a0<\/strong>orthop\u00e9diques programm\u00e9es [16]. Dans ces protocoles, le traitement par\u00a0<\/strong>rh EPO s\u2019est fait suivant les modalit\u00e9s posologiques du traitement\u00a0<\/strong>p\u00e9richirurgical. Il semble, au vu des r\u00e9sum\u00e9s publi\u00e9s, que cette\u00a0<\/strong>indication reste \u00e0 valider plus s\u00e9rieusement mais qu\u2019elle est susceptible\u00a0<\/strong>de pr\u00e9senter un int\u00e9r\u00eat.<\/strong><\/p>\n

\u00c9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante humaine et fer<\/strong><\/p>\n

L\u2019administration de rh EPO sur une p\u00e9riode de 4 semaines, \u00e0 la dose\u00a0<\/strong>totale de 3 600 UI\/kg, multiplie l\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e8se par 2,5 [68]. Pour qu\u2019un\u00a0<\/strong>adulte en bonne sant\u00e9 puisse multiplier par trois l\u2019importance de son\u00a0<\/strong>\u00e9rythropo\u00ef\u00e8se durant une p\u00e9riode de plusieurs semaines, il est n\u00e9cessaire\u00a0<\/strong>que sa concentration s\u00e9rique de fer se maintienne \u00e0 80-100 \u00edg\/dL [2]. Il\u00a0<\/strong>existe une corr\u00e9lation \u00e9troite entre la concentration initiale de la ferritine\u00a0<\/strong>et l\u2019augmentation maximale de l\u2019Ht observ\u00e9e lors d\u2019un traitement par rh\u00a0<\/strong>EPO [163].<\/strong><\/p>\n

Apr\u00e8s un traitement pr\u00e9op\u00e9ratoire par rh EPO, on observe la veille de\u00a0<\/strong>l\u2019intervention, que la concentration s\u00e9rique de fer est inf\u00e9rieure \u00e0\u00a0<\/strong>40 \u00edg\/dL, la concentration de ferritine, qui est le fid\u00e8le reflet des r\u00e9serves\u00a0<\/strong>martiales, a diminu\u00e9 de moiti\u00e9, et que la saturation de la transferrine est\u00a0<\/strong>inf\u00e9rieure \u00e0 12 % [176]. Dans cette \u00e9tude, les patients qui avaient eu un\u00a0<\/strong>traitement par 2 500 UI\/kg de rh EPO, sur une p\u00e9riode de 2 semaines, en\u00a0<\/strong>vue d\u2019une chirurgie cardiaque, avaient re\u00e7u du Fe++ per os, \u00e0 raison de\u00a0<\/strong>300 mg\/j, et le bilan de la r\u00e9partition du fer dans l\u2019organisme avait\u00a0<\/strong>montr\u00e9 une augmentation de 30 % du fer incorpor\u00e9 aux h\u00e9maties (+\u00a0<\/strong>730 mg), une r\u00e9duction de 32 %du fer de r\u00e9serve (- 318 mg) et un bilan\u00a0<\/strong>global positif de +12 % (+ 412 mg). Dans ces conditions, la pr\u00e9sence\u00a0<\/strong>des h\u00e9maties hypochromes t\u00e9moigne bien du fait que la carence martiale\u00a0<\/strong>est fonctionnelle. Tout se passe comme si la redistribution du fer au\u00a0<\/strong>b\u00e9n\u00e9fice de la production d\u2019Hb ne se faisait pas assez rapidement, en\u00a0<\/strong>d\u00e9pit de r\u00e9serves suffisantes. Cette situation est donc tout \u00e0 fait\u00a0<\/strong>comparable \u00e0 celle qui a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans le cadre des programmes de\u00a0<\/strong>TAD.<\/strong><\/p>\n

M\u00eame si l\u2019on sait qu\u2019une absorption importante de fer n\u2019emp\u00eache pas\u00a0<\/strong>l\u2019apparition d\u2019h\u00e9maties hypochromes,<\/strong><\/p>\n

il y a n\u00e9anmoins un consensus\u00a0<\/strong>pour que soit syst\u00e9matiquement prescrit du fer \u00e0 tous les patients qui\u00a0<\/strong>re\u00e7oivent un traitement par rh EPO avant une intervention chirurgicale.<\/strong><\/p>\n

La question qui se pose est celle de la dose et de la voie d\u2019administration\u00a0<\/strong>de ce fer.<\/strong><\/p>\n

Il est \u00e9tabli que l\u2019apport quotidien per os de 200 \u00e0 300 mg de Fe++ est\u00a0<\/strong>bien adapt\u00e9 chez les patients qui ne sont pas an\u00e9mi\u00e9s et qui n\u2019ont pas de\u00a0<\/strong>carence martiale initiale. Dans pr\u00e8s de 85 % des cas, ce traitement est\u00a0<\/strong>bien support\u00e9. Ce qui permet \u00e0 ce traitement d\u2019\u00eatre efficace c\u2019est que,\u00a0<\/strong>dans ce contexte, le taux d\u2019absorption digestive peut tr\u00e8s largement\u00a0<\/strong>d\u00e9passer 10 %, lorsque se produit la diminution du fer en r\u00e9serve [176].<\/strong><\/p>\n

En revanche, l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019apport oral de fer est discut\u00e9e lorsqu\u2019il\u00a0<\/strong>existe une an\u00e9mie ferriprive, notamment chez les femmes, avant la\u00a0<\/strong>m\u00e9nopause. Dans son \u00e9tude o\u00f9 la rh EPO avait \u00e9t\u00e9 administr\u00e9e dans le\u00a0cadre d\u2019un programme de TAD r\u00e9alis\u00e9 chez des femmes an\u00e9mi\u00e9es,\u00a0<\/strong>Mercuriali [127] avait observ\u00e9 que le simple apport de fer per os ne\u00a0<\/strong>permettait pas d\u2019am\u00e9liorer le rendement de la TAD. En revanche,\u00a0<\/strong>l\u2019apport de fer intraveineux sous forme de saccharate (Venofert) avait\u00a0<\/strong>permis que le traitement par rh EPO entra\u00eene une augmentation\u00a0<\/strong>significativement plus \u00e9lev\u00e9e du volume des GR pr\u00e9lev\u00e9s (643 mL\u00a0<\/strong>versus 454 mL). Mercuriali a pr\u00e9cis\u00e9 ult\u00e9rieurement que chez les\u00a0<\/strong>patients an\u00e9mi\u00e9s qui re\u00e7oivent de la rh EPO, l\u2019apport de fer per os\u00a0<\/strong>pouvait \u00eatre suffisant si la concentration initiale de ferritine \u00e9tait\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieure \u00e0 52 \u00edg\/L. Ce point reste quelque peu controvers\u00e9, puisque\u00a0<\/strong>dans une autre \u00e9tude assez comparable [148], o\u00f9 le fer avait \u00e9t\u00e9\u00a0<\/strong>exclusivement apport\u00e9 per os, le seuil pour une efficacit\u00e9 de la rh EPO\u00a0<\/strong>\u00e9tait une concentration initiale de ferritine sup\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 20 \u00edg\/L,\u00a0<\/strong>et une saturation de la transferrine sup\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 12 %.<\/strong><\/p>\n

Quoi qu\u2019il en soit, quand on ne dispose pas de fer intraveineux, il est\u00a0<\/strong>recommand\u00e9 de prescrire le fer per os d\u00e8s la consultation d\u2019anesth\u00e9sie et\u00a0<\/strong>avant le traitement par rh EPO.<\/strong><\/p>\n

Posologie en chirurgie<\/strong><\/p>\n

Dans les premi\u00e8res \u00e9tudes consacr\u00e9es \u00e0 l\u2019utilisation de la rh EPO en\u00a0<\/strong>chirurgie, les doses utilis\u00e9es \u00e9taient \u00e9lev\u00e9es (300-600 UI\/kg\/j) et\u00a0<\/strong>administr\u00e9es plusieurs fois par semaine, par voie intraveineuse. Depuis\u00a0<\/strong>quelques ann\u00e9es, deux tendances se sont clairement dessin\u00e9es :\u00a0<\/strong>diminution des doses totales et administration de la rh EPO par la voie\u00a0<\/strong>sous-cutan\u00e9e qui procure un rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 nettement plus\u00a0<\/strong>favorable.\u2018<\/strong><\/p>\n

Quelques notions importantes doivent guider le traitement :<\/strong><\/p>\n

\u2013 l\u2019augmentation du volume de GR observ\u00e9e au d\u00e9cours d\u2019un\u00a0<\/strong>traitement de 3 semaines est proportionnelle \u00e0 la dose totale\u00a0<\/strong>administr\u00e9e [68] ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 l\u2019efficacit\u00e9 cro\u00eet exponentiellement avec la dur\u00e9e du traitement, si\u00a0<\/strong>bien qu\u2019une dose totale deux fois moins \u00e9lev\u00e9e, mais administr\u00e9e sur\u00a0<\/strong>4 semaines, est aussi efficace qu\u2019une dose double sur 2 semaines. Il faut\u00a0<\/strong>donc commencer le traitement le plus t\u00f4t possible avant l\u2019intervention ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 un traitement par rh EPO s\u2019accompagne d\u2019une augmentation\u00a0<\/strong>significative des r\u00e9ticulocytes \u00e0 partir du quatri\u00e8me jour, mais n\u2019est\u00a0<\/strong>vraiment efficace en terme d\u2019augmentation de l\u2019Hb circulante qu\u2019audel\u00e0\u00a0<\/strong>de la premi\u00e8re semaine. Si on envisage de d\u00e9buter un traitement par\u00a0<\/strong>rh EPO 1 semaine avant une intervention (ce qui ne semble pas\u00a0<\/strong>judicieux), il est recommand\u00e9 de continuer le traitement 3 \u00e0 5 jours apr\u00e8s\u00a0<\/strong>l\u2019intervention ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 que ce soit dans le cadre d\u2019un programme de TAD ou dans celui d\u2019un\u00a0<\/strong>simple traitement pr\u00e9op\u00e9ratoire, la r\u00e9duction par la rh EPO du risque\u00a0<\/strong>d\u2019exposition au sang homologue n\u2019est nette et significative que chez les\u00a0<\/strong>patients dont la concentration initiale d\u2019Hb est comprise entre 10 et\u00a0<\/strong>13 g\/dL. En effet, les patients non trait\u00e9s par rh EPO, qui ont un Ht\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 14 g\/dL, ont un risque r\u00e9duit d\u2019\u00eatre transfus\u00e9s en sang\u00a0<\/strong>homologue, et ceux dont l\u2019Ht est inf\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 10 g\/dL ont toutes\u00a0<\/strong>les chances de l\u2019\u00eatre, avec ou sans rh EPO.<\/strong><\/p>\n

Ces r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales ayant \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9es, on peut consid\u00e9rer que pour un\u00a0<\/strong>patient dont la concentration initiale de l\u2019Hb est comprise entre 10 et\u00a0<\/strong>13 g\/dL, et qui est inscrit sur un programme de TAD de 3 semaines en\u00a0<\/strong>vue d\u2019une intervention mod\u00e9r\u00e9ment h\u00e9morragique (par exemple :<\/strong><\/p>\n

arthroplastie de hanche ou pontage aortocoronarien de premi\u00e8re\u00a0<\/strong>intention), la posologie recommand\u00e9e actuellement est de 300 \u00e0\u00a0<\/strong>600 UI\/kg\/semaine, par voie sous-cutan\u00e9e. On peut envisager de\u00a0<\/strong>commencer ce traitement par une injection intraveineuse, au d\u00e9cours du\u00a0<\/strong>premier pr\u00e9l\u00e8vement, pour acc\u00e9l\u00e9rer le processus initial.<\/strong><\/p>\n

Si une TAD est impossible \u00e0 envisager, ou si elle est contre-indiqu\u00e9e, et\u00a0<\/strong>si l\u2019on dispose d\u2019au moins 3 semaines, la posologie de l\u2019AMM est de\u00a0<\/strong>600 UI\/kg\/semaine par voie sous-cutan\u00e9e, mais si le temps dont on\u00a0<\/strong>dispose est plus court, on peut proposer une dose quotidienne de\u00a0<\/strong>150 UI\/kg pendant 7 jours, et poursuivre le traitement 3 \u00e0 5 jours apr\u00e8s\u00a0<\/strong>l\u2019intervention.<\/strong><\/p>\n

Lorsqu\u2019un traitement par rh EPO est prescrit en p\u00e9riode p\u00e9richirurgicale,\u00a0<\/strong>en dehors d\u2019un programme de TAD, chez des patients dont l\u2019Hb est\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieure \u00e0 13 g\/dL, il est recommand\u00e9 dans la litt\u00e9rature de suspendre\u00a0<\/strong>le traitement quand l\u2019Ht devient sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 45 % et de faire un\u00a0<\/strong>pr\u00e9l\u00e8vement \u00e0 objectif de transfusion autologue si l\u2019Ht devient sup\u00e9rieur\u00a0<\/strong>ou \u00e9gal \u00e0 50 %avant l\u2019intervention.Toutefois, ce type d\u2019indication n\u2019est\u00a0<\/strong>pas actuellement pr\u00e9vu dans l\u2019AMM.<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s L\u2019EPO est destin\u00e9e \u00e0 prendre une place croissante dans la strat\u00e9gie\u00a0transfusionnelle. C\u2019est une hormone synth\u00e9tis\u00e9e \u00e0 90 % par le rein, au\u00a0niveau des cellules \u00e9pith\u00e9liales qui bordent les capillaires p\u00e9ritubulaires. Le stimulus de la s\u00e9cr\u00e9tion d\u2019EPO est une diminution du TO2 au niveau\u00a0de ces capillaires. La s\u00e9cr\u00e9tion d\u2019EPO se trouve donc stimul\u00e9e par une\u00a0baisse […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":2949,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56,60,61],"tags":[],"class_list":["post-4391","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-biologie-fr","category-hematologie-fr","category-transfusion-sanguine-fr"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4391","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4391"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4391\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4392,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4391\/revisions\/4392"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2949"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4391"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4391"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4391"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}