{"id":4401,"date":"2017-01-12T10:30:48","date_gmt":"2017-01-12T10:30:48","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=4401"},"modified":"2017-01-12T10:30:48","modified_gmt":"2017-01-12T10:30:48","slug":"compensation-des-pertes-de-globulesrouges-en-chirurgie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/compensation-des-pertes-de-globulesrouges-en-chirurgie\/","title":{"rendered":"Compensation des pertes de globulesrouges en chirurgie"},"content":{"rendered":"

R\u00e9sum\u00e9. \u2013 Malgr\u00e9 de nombreuses recommandations de bonne pratique clinique\u00a0<\/strong>(RBPC), les pratiques transfusionnelles en chirurgie restent tr\u00e8s variables d\u2019une\u00a0<\/strong>\u00e9quipe \u00e0 l\u2019autre, ce qui laisse encore une place \u00e0 leur am\u00e9lioration.\u00a0<\/strong>La physiologie du transport de l\u2019oxyg\u00e8ne (TO2) sugg\u00e8re fortement que le seuil\u00a0<\/strong>transfusionnel ne peut \u00eatre une valeur unique de la concentration de l\u2019h\u00e9moglobine\u00a0<\/strong>(Hb). Quand Hb est comprise entre 7 et 10 g\/dL, la d\u00e9cision de transfuser doit prendre\u00a0<\/strong>en compte les diff\u00e9rents facteurs connus pour modifier la tol\u00e9rance \u00e0 l\u2019an\u00e9mie, ainsi\u00a0<\/strong>que l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 actuelle ou potentielle du processus h\u00e9morragique et les moyens de\u00a0<\/strong>surveillance disponibles.\u00a0<\/strong>Dans le cadre d\u2019un programme de transfusion autologue diff\u00e9r\u00e9e (TAD), trois\u00a0<\/strong>pr\u00e9l\u00e8vements, r\u00e9alis\u00e9s entre j20 et j10, permettent une \u00e9conomie de pr\u00e8s de deux\u00a0<\/strong>concentr\u00e9s de globules rouges (CGR) homologues. Toutefois, cette technique ne\u00a0<\/strong>pr\u00e9sente un int\u00e9r\u00eat que si les pertes pr\u00e9visibles sont sup\u00e9rieures \u00e0 2 000 mL, chez un\u00a0<\/strong>homme de corpulence moyenne et en bonne sant\u00e9. Elle n\u2019est pas recommand\u00e9e par\u00a0<\/strong>l\u2019ANAES, quand l\u2019esp\u00e9rance de vie est inf\u00e9rieure \u00e0 10 ans. Une aph\u00e9r\u00e8se r\u00e9alis\u00e9e\u00a0<\/strong>3 semaines avant l\u2019op\u00e9ration permet le pr\u00e9l\u00e8vement d\u2019une quantit\u00e9 de globules\u00a0<\/strong>rouges (GR) \u00e9quivalente \u00e0 celle de deux ou trois pr\u00e9l\u00e8vements standards. Cette\u00a0<\/strong>technique limite le nombre des d\u00e9placements et des examens, et semble augmenter\u00a0<\/strong>la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration des GR avant l\u2019op\u00e9ration. La r\u00e9alisation des pr\u00e9l\u00e8vements pour TAD,\u00a0<\/strong>chez des patients ayant une pathologie cardiocirculatoire, n\u2019est pas exempte de\u00a0<\/strong>risque, mais la seule contre-indication m\u00e9dicale formelle \u00e0 une TAD est la pr\u00e9sence\u00a0<\/strong>r\u00e9elle ou potentielle d\u2019une infection.<\/strong><\/p>\n

L\u2019h\u00e9modilution pr\u00e9op\u00e9ratoire ne pr\u00e9sente un int\u00e9r\u00eat que si elle abaisse l\u2019Hb audessous\u00a0<\/strong>de 9 g\/dL, et que si les pertes sanguines pr\u00e9visibles sont bien sup\u00e9rieures \u00e0\u00a0<\/strong>30 % du volume sanguin th\u00e9orique. M\u00eame dans ces conditions, son rendement est\u00a0<\/strong>moindre que celui de la TAD.\u00a0<\/strong>L\u2019efficacit\u00e9 de la r\u00e9cup\u00e9ration perop\u00e9ratoire n\u2019a v\u00e9ritablement \u00e9t\u00e9 \u00e9tablie que dans le\u00a0<\/strong>cadre de la chirurgie cardiaque et aortique.<\/strong><\/p>\n

Un lavage est recommand\u00e9 par l\u2019ANAES<\/strong>quand le volume r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 est sup\u00e9rieur \u00e0 1 000 mL. Sauf en cas de risque vital, cette\u00a0<\/strong>technique est d\u00e9conseill\u00e9e pour la chirurgie carcinologique, ou quand le champ\u00a0<\/strong>op\u00e9ratoire est infect\u00e9. La r\u00e9cup\u00e9ration postop\u00e9ratoire a actuellement peu d\u2019indications\u00a0<\/strong>en dehors de la chirurgie proth\u00e9tique du genou r\u00e9alis\u00e9e sous garrot.<\/strong><\/p>\n

L\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante humaine (rh EPO) est indiqu\u00e9e en p\u00e9riode\u00a0<\/strong>p\u00e9riop\u00e9ratoire, chez les patients dont l\u2019Hb est comprise entre 10 et 13 g\/dL, que ce\u00a0<\/strong>soit ou non dans le cadre d\u2019une TAD. L\u2019administration de 600 UI\/kg, par voie souscutan\u00e9e,\u00a0<\/strong>au rythme d\u2019une fois par semaine, est probablement la posologie la plus\u00a0<\/strong>efficiente.<\/strong>L\u2019\u00e9laboration d\u2019une strat\u00e9gie transfusionnelle doit prendre en compte le type\u00a0<\/strong>d\u2019intervention et les caract\u00e9ristiques physiopathologiques de chaque patient. Les\u00a0<\/strong>techniques autologues ou la prescription de rh EPO ne sont \u00e0 discuter que lorsque les\u00a0<\/strong>pertes sanguines pr\u00e9visibles pour ce type d\u2019intervention sont sup\u00e9rieures aux pertes\u00a0<\/strong>autoris\u00e9es par l\u2019abaissement du seuil transfusionnel.<\/strong><\/p>\n

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s<\/strong><\/p>\n

Les aspects g\u00e9n\u00e9raux de la transfusion de sang homologue, notamment\u00a0<\/strong>la nature des produits sanguins labiles disponibles et les consid\u00e9rations\u00a0<\/strong>d\u2019ordre immunoh\u00e9matologique, ne sont pas abord\u00e9s dans cet article. Le\u00a0<\/strong>lecteur int\u00e9ress\u00e9 par ces domaines de la transfusion est invit\u00e9 \u00e0 consulter\u00a0<\/strong>les chapitres correspondants de ce trait\u00e9 [6, 15].<\/strong><\/p>\n

Plusieurs notions caract\u00e9risent la compensation des pertes de GR en\u00a0<\/strong>chirurgie.<\/strong><\/p>\n

Grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques<\/strong><\/p>\n

Au cours de ces derni\u00e8res ann\u00e9es, la transfusion de GR en chirurgie a\u00a0<\/strong>fait l\u2019objet d\u2019un nombre important de RBPC \u00e9manant de conf\u00e9rences de\u00a0<\/strong>consensus ou de conf\u00e9rences d\u2019experts [4, 8, 41, 153, 162, 168]. Malgr\u00e9 un tel\u00a0<\/strong>ensemble de recommandations (tableau I), toutes les \u00e9tudes consacr\u00e9es\u00a0<\/strong>\u00e0 la pratique transfusionnelle font appara\u00eetre une tr\u00e8s grande variabilit\u00e9\u00a0<\/strong>des prescriptions. Si l\u2019on consid\u00e8re, par exemple, les interventions pour\u00a0<\/strong>pontage coronarien, l\u2019incidence du nombre de patients transfus\u00e9s est\u00a0<\/strong>extr\u00eamement variable d\u2019un centre \u00e0 l\u2019autre [66, 147]. Pour un ensemble de\u00a0<\/strong>24 centres, la proportion des patients transfus\u00e9s dans chaque centre va\u00a0<\/strong>de 27 \u00e0 92 % [147].<\/strong><\/p>\n

Des constatations similaires ont \u00e9t\u00e9 faites lors de\u00a0<\/strong>l\u2019enqu\u00eate Sanguis, r\u00e9alis\u00e9e dans la communaut\u00e9 europ\u00e9enne (CE) [173].<\/strong><\/p>\n

Le pourcentage de patients transfus\u00e9s dans chaque centre allait de 17,1\u00a0<\/strong>\u00e0 100 % pour un pontage coronarien, et de 29,3 \u00e0 100 % pour une\u00a0<\/strong>arthroplastie totale de hanche.<\/strong><\/p>\n

De la m\u00eame fa\u00e7on, on observe une grande variabilit\u00e9 quant au nombre\u00a0<\/strong>moyen d\u2019unit\u00e9s de GR utilis\u00e9es dans chaque centre. Pour une\u00a0<\/strong>arthroplastie de hanche, ce chiffre peut aller en Europe de 1 \u00e0\u00a0<\/strong>5 unit\u00e9s [173]. Apr\u00e8s cette intervention, 0,3 \u00e0 7 % des patients sont sortis\u00a0<\/strong>du service de chirurgie avec un h\u00e9matocrite (Ht) inf\u00e9rieur \u00e0 24 %et 43 \u00e0\u00a0<\/strong>64 % sortaient avec un Ht sup\u00e9rieur \u00e0 33 %. Il existe donc\u00a0<\/strong>indiscutablement, dans certains centres, une surconsommation de GR.<\/strong><\/p>\n

L\u2019existence d\u2019un \u00ab effet centre \u00bb ressort tr\u00e8s nettement de toutes ces\u00a0<\/strong>\u00e9tudes.<\/strong><\/p>\n

Transformation progressive du profil\u00a0<\/strong>des patients transfus\u00e9s<\/strong><\/p>\n

Aux \u00c9tats-Unis, la proportion des patients transfus\u00e9s dans un contexte\u00a0<\/strong>chirurgical ne cesse de diminuer depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 1980 [198].\u00a0<\/strong>En revanche, le nombre moyen d\u2019unit\u00e9s prescrites \u00e0 chaque op\u00e9r\u00e9\u00a0<\/strong>augmente r\u00e9guli\u00e8rement [198]. Ceci laisse donc \u00e0 penser que la transfusion\u00a0<\/strong>est de plus en plus r\u00e9serv\u00e9e aux patients qui saignent beaucoup. D\u2019autre\u00a0<\/strong>part, la proportion d\u2019op\u00e9r\u00e9s \u00e2g\u00e9s de plus de 65 ans et qui sont transfus\u00e9s\u00a0<\/strong>augmente tr\u00e8s r\u00e9guli\u00e8rement. Aux \u00c9tats-Unis, cette proportion \u00e9tait de\u00a0<\/strong>54,3 % en 1992 [199]. Elle est en France de 56,6 % [122].<\/strong><\/p>\n

Aux \u00c9tats-Unis, 20 %des patients transfus\u00e9s le sont en orthop\u00e9die, 15 %\u00a0<\/strong>en chirurgie cardiaque ou vasculaire, 5,8 % en chirurgie gastrointestinale\u00a0<\/strong>et 2,8 %en chirurgie urologique [199].<\/strong><\/p>\n

En France, l\u2019enqu\u00eate de\u00a0<\/strong>la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise d\u2019anesth\u00e9sie et de r\u00e9animation (SFAR)-Inserm,\u00a0<\/strong>r\u00e9alis\u00e9e<\/strong><\/p>\n

en 1996, indique que les patients transfus\u00e9s pendant l\u2019op\u00e9ration\u00a0<\/strong>rel\u00e8vent pour 48 % de l\u2019orthop\u00e9die (26 % des actes chirurgicaux\u00a0<\/strong>r\u00e9alis\u00e9s), 14 % de la chirurgie cardiaque (1 % du total des actes\u00a0<\/strong>chirurgicaux)<\/strong>,<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong>9 % de la chirurgie digestive<\/strong>(13 % des actes\u00a0<\/strong>chirurgicaux)<\/strong>, 7 % de la chirurgie vasculaire et 6 % de la chirurgie\u00a0<\/strong>urologique [115]. On doit remarquer et prendre en compte dans toute\u00a0<\/strong>r\u00e9flexion prospective sur la transfusion, le fait que les deux chirurgies\u00a0<\/strong>les plus consommatrices de sang sont actuellement en pleine expansion.<\/strong><\/p>\n

Disponibilit\u00e9 d\u00e9croissante des globules\u00a0<\/strong>rouges homologues<\/strong><\/p>\n

En France, le nombre des pr\u00e9l\u00e8vements de sang total homologue baisse\u00a0<\/strong>r\u00e9guli\u00e8rement depuis 1988. De tous les pays de la CE, la France a \u00e9t\u00e9, en\u00a0<\/strong>1996, celui o\u00f9 la baisse des pr\u00e9l\u00e8vements a \u00e9t\u00e9 la plus forte (- 7,5 %),\u00a0<\/strong>alors que dans sept pays de la CE, le nombre des pr\u00e9l\u00e8vements \u00e9tait en\u00a0<\/strong>augmentation [3]. Cette disponibilit\u00e9 d\u00e9croissante des GR homologues\u00a0<\/strong>s\u2019est p\u00e9rennis\u00e9e en France en 1998 du fait de deux mesures nouvelles :<\/strong><\/p>\n

\u2013 exclusion du don du sang des volontaires qui ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 transfus\u00e9s\u00a0<\/strong>(5 \u00e0 6 % des donneurs potentiels) ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 d\u00e9leucocytation syst\u00e9matique de tous les pr\u00e9l\u00e8vements de sang total\u00a0<\/strong>entra\u00eenant un appauvrissement des unit\u00e9s en GR (de 5 \u00e0 7%).<\/strong><\/p>\n

Sans alternatives \u00e0 la transfusion homologue, une p\u00e9nurie pourrait\u00a0<\/strong>r\u00e9sulter du fait que c\u2019est pour les patients de plus de 65 ans que les\u00a0<\/strong>chirurgies les plus consommatrices sont en pleine expansion, alors que\u00a0<\/strong>les donneurs volontaires ne peuvent actuellement participer au don du\u00a0<\/strong>sang que s\u2019ils ont moins de 65 ans.<\/strong><\/p>\n

Relative stabilit\u00e9 du recours aux techniques\u00a0<\/strong>de transfusion autologue<\/strong><\/p>\n

En France, de 1990 \u00e0 1996, le nombre de pr\u00e9l\u00e8vements effectu\u00e9s dans le\u00a0<\/strong>cadre d\u2019une TAD a r\u00e9guli\u00e8rement augment\u00e9, mais il s\u2019est stabilis\u00e9 en=\u00a0<\/strong>1997 pour repr\u00e9senter 5,6 %du nombre de pr\u00e9l\u00e8vements de sang total [3].<\/strong><\/p>\n

Comme nous le verrons ult\u00e9rieurement, la place de la TAD est assez\u00a0<\/strong>fortement remise en cause depuis quelques ann\u00e9es, et ce d\u2019autant plus\u00a0<\/strong>que cette technique s\u2019adresse aux patients qui sont aussi les plus\u00a0<\/strong>susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un traitement par la rh EPO.<\/strong><\/p>\n

La possibilit\u00e9 de r\u00e9aliser en une seule fois, par aph\u00e9r\u00e8se, le pr\u00e9l\u00e8vement\u00a0<\/strong>des GR autologues, pourrait renforcer quelque peu l\u2019int\u00e9r\u00eat de la TAD.<\/strong><\/p>\n

\u00c9mergence de techniques nouvelles<\/strong><\/p>\n

L\u2019utilisation de la rh EPO est d\u00e9j\u00e0 entr\u00e9e dans la pratique clinique. Le\u00a0<\/strong>co\u00fbt de ce m\u00e9dicament est encore \u00e9lev\u00e9, mais une meilleure\u00a0<\/strong>connaissance de sa posologie efficace devrait en favoriser l\u2019utilisation\u00a0<\/strong>dans le cadre de la chirurgie r\u00e9gl\u00e9e et, par l\u00e0 m\u00eame, en faire baisser le\u00a0<\/strong>prix.<\/strong><\/p>\n

En revanche, la place et l\u2019avenir des transporteurs d\u2019oxyg\u00e8ne restent\u00a0<\/strong>encore incertains.<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

R\u00e9sum\u00e9. \u2013 Malgr\u00e9 de nombreuses recommandations de bonne pratique clinique\u00a0(RBPC), les pratiques transfusionnelles en chirurgie restent tr\u00e8s variables d\u2019une\u00a0\u00e9quipe \u00e0 l\u2019autre, ce qui laisse encore une place \u00e0 leur am\u00e9lioration.\u00a0La physiologie du transport de l\u2019oxyg\u00e8ne (TO2) sugg\u00e8re fortement que le seuil\u00a0transfusionnel ne peut \u00eatre une valeur unique de la concentration de l\u2019h\u00e9moglobine\u00a0(Hb). Quand Hb est […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":2947,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56,60,61],"tags":[],"class_list":["post-4401","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-biologie-fr","category-hematologie-fr","category-transfusion-sanguine-fr"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4401","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4401"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4401\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4402,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4401\/revisions\/4402"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2947"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4401"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4401"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4401"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}