{"id":4403,"date":"2017-01-12T10:32:05","date_gmt":"2017-01-12T10:32:05","guid":{"rendered":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/?p=4403"},"modified":"2017-01-12T10:32:05","modified_gmt":"2017-01-12T10:32:05","slug":"quand-transfuser-notion-de-seuil-transfusionnel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/quand-transfuser-notion-de-seuil-transfusionnel\/","title":{"rendered":"Quand transfuser ? Notion de seuil transfusionnel"},"content":{"rendered":"

R\u00e9pondre \u00e0 cette question implique de r\u00e9pondre d\u2019abord \u00e0 celle-ci : y\u00a0<\/strong>a-t-il des limites \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution, et quelles sont-elles ?\u00a0<\/strong>Les jurys des diverses conf\u00e9rences de consensus ont toujours sembl\u00e9\u00a0<\/strong>\u00e9prouver une certaine difficult\u00e9 \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 cette question de fa\u00e7on tr\u00e8s\u00a0<\/strong>pr\u00e9cise. On comprend en effet pourquoi. D\u2019une part parce qu\u2019il n\u2019y a pas\u00a0<\/strong>de r\u00e9ponse unique \u00e0 cette question, et d\u2019autre part parce que l\u2019on ne\u00a0<\/strong>dispose que d\u2019un nombre tr\u00e8s restreint d\u2019\u00e9tudes cliniques correctement\u00a0<\/strong>document\u00e9es et exploitables concernant la zone des Ht compris entre\u00a0<\/strong>20 et 30 %.<\/strong><\/p>\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, on doit donc s\u2019appuyer sur\u00a0<\/strong>des donn\u00e9es exp\u00e9rimentales, acquises chez l\u2019animal ou chez l\u2019homme,\u00a0<\/strong>mais leur transposition aux situations cliniques est hasardeuse. Il existe\u00a0<\/strong>en clinique quelques \u00e9tudes de cohortes. Seules de grandes \u00e9tudes\u00a0<\/strong>prospectives et randomis\u00e9es, ou de solides donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques,\u00a0<\/strong>seraient susceptibles d\u2019autoriser ou non les attitudes les plus extr\u00eames.<\/strong><\/p>\n

Tant que ces \u00e9tudes n\u2019existent pas, une certaine prudence semble donc\u00a0<\/strong>logique.<\/strong><\/p>\n

Approche m\u00e9tabolique : transport et consommation\u00a0<\/strong>de l\u2019oxyg\u00e8ne<\/strong><\/p>\n

Remarques pr\u00e9liminaires<\/strong><\/p>\n

L\u2019Hb sert principalement \u00e0 transporter l\u2019oxyg\u00e8ne. Barcroft \u00e9crivait, en\u00a0<\/strong>1920 [11], qu\u2019une oxyg\u00e9nation<\/strong>tissulaire ad\u00e9quate implique une bonne\u00a0<\/strong>oxyg\u00e9nation art\u00e9rielle, suffisamment d\u2019Hb et un d\u00e9bit cardiaque adapt\u00e9.<\/strong>\u00a0<\/strong>En fait, ces trois param\u00e8tres r\u00e9unis caract\u00e9risent le TO2 et non\u00a0<\/strong>l\u2019oxyg\u00e9nation des tissus.<\/strong>N\u00e9anmoins, jusqu\u2019\u00e0 la fin des ann\u00e9es 1970, les\u00a0<\/strong>travaux sur l\u2019h\u00e9modilution ont essentiellement \u00e9valu\u00e9 les cons\u00e9quences\u00a0<\/strong>de la baisse progressive de l\u2019Ht sur le TO2 et pratiquement pas sur\u00a0<\/strong>l\u2019oxyg\u00e9nation tissulaire. Il a fallu attendre l\u2019approche nouvelle de Cain,\u00a0<\/strong>en 1977 [31], pour que soit aussi prise en compte la demande m\u00e9tabolique\u00a0<\/strong>et consid\u00e9rer que le transport n\u2019est ad\u00e9quat que s\u2019il apporte suffisamment\u00a0<\/strong>d\u2019oxyg\u00e8ne pour r\u00e9pondre \u00e0 la demande.<\/strong><\/p>\n

Ceci appelle \u00e0 une premi\u00e8re remarque :<\/strong><\/p>\n

puisque la demande m\u00e9tabolique\u00a0<\/strong>est extr\u00eamement variable dans le temps en fonction du sommeil, de la\u00a0<\/strong>digestion, de l\u2019effort, etc, la quantit\u00e9 minimale d\u2019Hb permettant de faire\u00a0<\/strong>face \u00e0 ces besoins variables est donc n\u00e9cessairement, elle aussi, variable.\u00a0<\/strong>Guyton remarquait que l\u2019on ne savait pas tr\u00e8s bien pourquoi le chiffre\u00a0<\/strong>normal de l\u2019Ht est voisin de 42 %, si ce n\u2019est, disait-il, que ce chiffre\u00a0<\/strong>appara\u00eet probablement comme le meilleur compromis pour faire face\u00a0<\/strong>aux demandes m\u00e9taboliques extr\u00eames [76].<\/strong><\/p>\n

La deuxi\u00e8me remarque est que l\u2019essentiel des donn\u00e9es dont nous\u00a0<\/strong>disposons sur les cons\u00e9quences physiopathologiques de l\u2019h\u00e9modilution\u00a0<\/strong>ont \u00e9t\u00e9 obtenues le plus souvent chez des animaux endormis et dont la\u00a0<\/strong>consommation d\u2019oxyg\u00e8ne (V\u02d9 O2) \u00e9tait faible. S\u2019il est relativement facile\u00a0<\/strong>de transposer ces donn\u00e9es \u00e0 la situation de l\u2019op\u00e9r\u00e9 qui est sous anesth\u00e9sie\u00a0<\/strong>g\u00e9n\u00e9rale, cette transposition n\u2019est plus possible pour l\u2019op\u00e9r\u00e9 qui se\u00a0<\/strong>r\u00e9veille et dont le m\u00e9tabolisme peut \u00eatre deux \u00e0 trois fois plus \u00e9lev\u00e9 que\u00a0<\/strong>le m\u00e9tabolisme basal. Et qu\u2019en est-il pour l\u2019op\u00e9r\u00e9 qui mange, se l\u00e8ve, se\u00a0<\/strong>r\u00e9\u00e9duque, etc ?<\/strong><\/p>\n

Comment peut-on s\u2019assurer que le transport d\u2019oxyg\u00e8ne\u00a0<\/strong>est globalement bien adapt\u00e9 \u00e0 la demande ?<\/strong><\/p>\n

Pour plus de d\u00e9tails sur ce sujet, le lecteur est renvoy\u00e9 \u00e0 l\u2019article de Van\u00a0<\/strong>der Linden dans ce trait\u00e9 [200]. Dans des conditions basales, avec une\u00a0<\/strong>concentration d\u2019Hb \u00e0 14 g\/dL, une saturation art\u00e9rielle (SaO2) \u00e0 99%et<\/strong>un index cardiaque \u00e0 3 L\/min\/m2, la quantit\u00e9 d\u2019oxyg\u00e8ne transport\u00e9e est\u00a0<\/strong>de 550 mL\/min\/m2.<\/strong><\/p>\n

Dans les m\u00eames conditions, la demande\u00a0<\/strong>m\u00e9tabolique d\u2019oxyg\u00e8ne se situe autour de 140 mL\/min\/m2. La quantit\u00e9\u00a0<\/strong>d\u2019oxyg\u00e8ne extraite par les tissus repr\u00e9sente donc 25 % de la quantit\u00e9\u00a0<\/strong>transport\u00e9e. Le coefficient d\u2019extraction de l\u2019oxyg\u00e8ne (CEO2) est de 25 %\u00a0<\/strong>au repos. Chez le chien, le porc et le babouin, le CEO2 basal est aussi\u00a0<\/strong>proche de 25 %.<\/strong><\/p>\n

Quand on mesure l\u2019\u00e9volution de la V\u02d9 O2 lorsque le TO2 diminue\u00a0<\/strong>progressivement (fig 1), on observe que laV\u02d9 O2 se maintient longtemps\u00a0<\/strong>en plateau, en d\u00e9pit de la baisse du TO2 (partie horizontale de la courbe\u00a0<\/strong>inf\u00e9rieure). Pour des baisses relativement importantes du TO2, la V\u02d9 O2\u00a0<\/strong>reste donc ind\u00e9pendante du TO2.<\/strong><\/p>\n

Puis, \u00e0 partir d\u2019un certain point, laV\u02d9 O2\u00a0<\/strong>commence \u00e0 diminuer proportionnellement \u00e0 la baisse du TO2. La V\u02d9 O2\u00a0<\/strong>est alors devenue transport d\u00e9pendante (partie gauche descendante de la\u00a0<\/strong>courbe inf\u00e9rieure). \u00c0 ce moment l\u00e0, le TO2 est si bas qu\u2019il est devenu\u00a0<\/strong>insuffisant pour faire face \u00e0 la demande. Cette valeur au-dessous de\u00a0<\/strong>laquelle laV\u02d9 O2 devient transport d\u00e9pendante est appel\u00e9e valeur critique\u00a0<\/strong>du transport de l\u2019oxyg\u00e8ne (TO2crit). La partie horizontale de la courbe\u00a0<\/strong>V\u02d9\u00a0<\/strong>O2\/TO2 s\u2019explique par le fait que lorsque la quantit\u00e9 d\u2019oxyg\u00e8ne\u00a0<\/strong>transport\u00e9e commence \u00e0 diminuer, l\u2019organisme, pour faire face \u00e0 sa\u00a0<\/strong>consommation, extrait une fraction croissante de l\u2019oxyg\u00e8ne transport\u00e9\u00a0<\/strong>(courbe sup\u00e9rieure). C\u2019est donc gr\u00e2ce \u00e0 une augmentation progressive\u00a0<\/strong>du coefficient d\u2019extraction que la V\u02d9 O2 reste constante (fig 1). Le TO2\u00a0<\/strong>devient critique au moment o\u00f9 l\u2019extraction ne peut plus augmenter de\u00a0<\/strong>fa\u00e7on adapt\u00e9e.Au TO2crit correspond une valeur critique du coefficient\u00a0<\/strong>d\u2019extraction critique (CEO2crit). \u00c0 ces valeurs critiques du transport et\u00a0<\/strong>de l\u2019extraction de l\u2019oxyg\u00e8ne, correspondent aussi une valeur critique de\u00a0<\/strong>la saturation du sang veineux m\u00eal\u00e9 (Sv\u00dfO2) et de la pression partielle de\u00a0<\/strong>l\u2019oxyg\u00e8ne dans le sang veineux (PvO2). Pour des valeurs de TO2\u00a0<\/strong>inf\u00e9rieures au TO2crit, le m\u00e9tabolisme ana\u00e9robie se d\u00e9veloppe, et un\u00a0<\/strong>exc\u00e8s de lactates est observ\u00e9 [31, 169, 203].<\/strong><\/p>\n

La baisse du TO2 peut \u00eatre li\u00e9e \u00e0 une baisse du d\u00e9bit cardiaque, \u00e0 une\u00a0<\/strong>an\u00e9mie, ou \u00e0 une hypoxie. Que la baisse du TO2 soit en rapport avec une\u00a0<\/strong>baisse du d\u00e9bit cardiaque ou avec une baisse de l\u2019Ht, le TO2crit et le\u00a0<\/strong>CEO2crit ont des valeurs voisines [31, 89]. Plusieurs \u00e9tudes ont d\u00e9termin\u00e9\u00a0<\/strong>les valeurs critiques chez le chien, le porc et le babouin, lors d\u2019une\u00a0<\/strong>h\u00e9modilution extr\u00eame r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. Leurs r\u00e9sultats\u00a0<\/strong>sont tout \u00e0 fait concordants. Chez le chien correctement oxyg\u00e9n\u00e9, le\u00a0<\/strong>TO2crit correspond \u00e0 un Ht de 10 %. Chez le porc, il correspond \u00e0 un Ht\u00a0<\/strong>de 10,8 \u00e0 11,7 %. Chez le babouin, quand l\u2019Ht se trouve abaiss\u00e9 \u00e0 10 %,\u00a0<\/strong>on commence \u00e0 observer un exc\u00e8s de lactates. Le CEO2 est alors un peu\u00a0<\/strong>sup\u00e9rieur \u00e0 55 % [214].<\/strong><\/p>\n

De l\u2019ensemble de ces donn\u00e9es, on peut d\u00e9duire que chez l\u2019homme\u00a0<\/strong>endormi, l\u2019Ht critique doit se situer entre 10 et 15 %. La seule valeur de\u00a0<\/strong>l\u2019Ht critique que l\u2019on connaisse a \u00e9t\u00e9 mesur\u00e9e chez un t\u00e9moin de J\u00e9hovah\u00a0<\/strong>\u00e2g\u00e9 de 84 ans [207]. Chez ce patient, qui \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 an\u00e9mi\u00e9 de fa\u00e7on\u00a0<\/strong>chronique et qui a saign\u00e9 abondamment pendant son op\u00e9ration, la\u00a0<\/strong>concentration critique de l\u2019Hb \u00e9tait de 4 g\/dL, ce qui correspond \u00e0 un Ht\u00a0<\/strong>\u00e0 12 %. On dispose d\u2019une autre observation particuli\u00e8rement bien\u00a0<\/strong>document\u00e9e [114]. Elle concernait un t\u00e9moin de J\u00e9hovah \u00e2g\u00e9 de 27 ans qui\u00a0<\/strong>a surv\u00e9cu plusieurs heures (en attendant que le procureur autorise\u00a0<\/strong>l\u2019apport de GR), avec un Ht voisin de 5 %. Cette survie a \u00e9t\u00e9 rendue\u00a0<\/strong>possible gr\u00e2ce \u00e0 une r\u00e9animation visant \u00e0 abaisser au maximum la VO2\u00a0<\/strong>\u00e0 57 %de sa valeur basale (curarisation, ventilation artificielle, s\u00e9dation\u00a0<\/strong>pouss\u00e9e et hypothermie \u00e0 30 \u00b0C). Les valeurs critiques n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9\u00a0<\/strong>indiqu\u00e9es mais, lorsque l\u2019an\u00e9mie \u00e9tait \u00e0 son minimum (Ht = 5 %), le\u00a0<\/strong>CEO2 \u00e9tait alors de 53 %.<\/strong>Ces diverses donn\u00e9es concernant l\u2019h\u00e9modilution apportent une premi\u00e8re\u00a0<\/strong>s\u00e9rie d\u2019informations importantes :<\/strong><\/p>\n

\u2013 chez un op\u00e9r\u00e9 normotherme et sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, d\u00e8s lors que\u00a0<\/strong>l\u2019Hb devient inf\u00e9rieure \u00e0 4 g\/dL, le m\u00e9tabolisme a\u00e9robie peut se trouver\u00a0<\/strong>compromis \u00e0 tout instant ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 le CEO2 ne doit pas s\u2019\u00e9lever au-dessus de 55 %. En l\u2019absence\u00a0<\/strong>d\u2019hypox\u00e9mie art\u00e9rielle, la Sv\u00dfO2, qui est \u00e9troitement corr\u00e9l\u00e9e au CEO2,\u00a0<\/strong>ne doit pas s\u2019abaisser au-dessous de 45 %. Cette derni\u00e8re notion est\u00a0<\/strong>importante puisqu\u2019il est possible de surveiller la Sv\u00dfO2 pendant les\u00a0<\/strong>interventions \u00e0 haut risque.<\/strong><\/p>\n

Ces r\u00e9sultats, concernant l\u2019h\u00e9modilution extr\u00eame, impliquent un bon\u00a0<\/strong>fonctionnement des principaux m\u00e9canismes g\u00e9n\u00e9raux et locaux\u00a0<\/strong>d\u2019adaptation.<\/strong><\/p>\n

M\u00e9canismes d\u2019adaptation \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution<\/strong><\/p>\n

M\u00e9canismes g\u00e9n\u00e9raux<\/strong><\/p>\n

H\u00e9matocrite abaiss\u00e9 \u00e0 27-30 %<\/strong><\/p>\n

C\u2019est un fait \u00e9tabli depuis plus de 30 ans que lorsque l\u2019Ht s\u2019abaisse, le\u00a0<\/strong>d\u00e9bit cardiaque s\u2019\u00e9l\u00e8ve et le TO2 se maintient tant que l\u2019Ht est sup\u00e9rieur\u00a0\u00e0 27-30 % [130]. Dans cette limite d\u2019h\u00e9modilution, l\u2019augmentation du\u00a0<\/strong>d\u00e9bit cardiaque observ\u00e9e est essentiellement d\u2019origine rh\u00e9ologique.<\/strong><\/p>\n

L\u2019abaissement de la viscosit\u00e9 sanguine est particuli\u00e8rement sensible au\u00a0<\/strong>niveau de la circulation veineuse. Il en r\u00e9sulte une augmentation du\u00a0<\/strong>retour veineux, avec une tr\u00e8s discr\u00e8te augmentation du volume\u00a0<\/strong>ventriculaire en fin de diastole.<\/strong><\/p>\n

Parall\u00e8lement, l\u2019h\u00e9modilution\u00a0<\/strong>s\u2019accompagne d\u2019une baisse des r\u00e9sistances \u00e0 l\u2019\u00e9jection systolique.<\/strong><\/p>\n

Ces\u00a0<\/strong>deux ph\u00e9nom\u00e8nes entra\u00eenent une augmentation du volume d\u2019\u00e9jection\u00a0<\/strong>systolique, principale responsable de l\u2019augmentation du d\u00e9bit cardiaque.<\/strong><\/p>\n

H\u00e9matocrite compris entre 27 et 10 %<\/strong><\/p>\n

Le d\u00e9bit cardiaque continue \u00e0 augmenter, mais insuffisamment pour\u00a0<\/strong>maintenir le TO2. Celui-ci commence donc \u00e0 diminuer, et le CEO2\u00a0<\/strong>augmente exponentiellement, de mani\u00e8re \u00e0 ce que laV\u02d9 O2 se maintienne\u00a0<\/strong>en plateau. Nous sommes dans la situation correspondant \u00e0 la moiti\u00e9\u00a0<\/strong>droite de la figure 1.<\/strong><\/p>\n

Dans cette zone, l\u2019augmentation du d\u00e9bit cardiaque\u00a0<\/strong>devient en grande partie tributaire d\u2019une augmentation de la fr\u00e9quence\u00a0<\/strong>cardiaque, et le travail myocardique augmente plus nettement.<\/strong><\/p>\n

H\u00e9matocrite inf\u00e9rieur \u00e0 10 %<\/strong><\/p>\n

Le TO2 ne peut plus faire face \u00e0 la demande d\u2019oxyg\u00e8ne. Le m\u00e9tabolisme\u00a0<\/strong>ana\u00e9robie se d\u00e9veloppe, et le d\u00e9bit cardiaque s\u2019effondre. Ce n\u2019est,\u00a0<\/strong>semble-t-il, qu\u2019\u00e0 partir de ce moment l\u00e0, qu\u2019en situation d\u2019h\u00e9modilution\u00a0<\/strong>aigu\u00eb, la courbe de dissociation de l\u2019Hb se d\u00e9place vers la droite, par\u00a0<\/strong>effet Bohr [129, 193]. Ceci permet aux tissus d\u2019extraire environ 10 %de plus\u00a0<\/strong>d\u2019oxyg\u00e8ne.<\/strong><\/p>\n

R\u00f4le du syst\u00e8me nerveux autonome<\/strong><\/p>\n

Le r\u00f4le du syst\u00e8me sympathique dans les modifications\u00a0<\/strong>h\u00e9modynamiques observ\u00e9es lors de l\u2019h\u00e9modilution aigu\u00eb est certain.\u00a0<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong>Glick et Braunwald [63] avaient observ\u00e9, chez des chiens \u00e9veill\u00e9s et dilu\u00e9s\u00a0<\/strong>\u00e0 14 %, que l\u2019augmentation du d\u00e9bit cardiaque \u00e9tait moins importante\u00a0<\/strong>quand<\/strong>le coeur des chiens avait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9alablement d\u00e9nerv\u00e9.<\/strong><\/p>\n

L\u2019adaptation\u00a0<\/strong>h\u00e9modynamique \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution implique donc la participation du\u00a0<\/strong>syst\u00e8me sympathique, bien que la concentration des cat\u00e9cholamines\u00a0<\/strong>circulantes n\u2019augmente pas tr\u00e8s significativement chez le chien [63], ni\u00a0<\/strong>chez le porc [206].<\/strong><\/p>\n

Si l\u2019injection pr\u00e9alable de b\u00eatabloqueurs semble avoir relativement peu\u00a0<\/strong>d\u2019effet sur la r\u00e9ponse h\u00e9modynamique \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution, chez l\u2019animal\u00a0<\/strong>anesth\u00e9si\u00e9, il n\u2019en va pas de m\u00eame des alphabloqueurs.<\/strong><\/p>\n

Chapler et\u00a0<\/strong>Cain [37] ont montr\u00e9 que chez des chiens en h\u00e9modilution\u00a0<\/strong>normovol\u00e9mique \u00e0 15 %, l\u2019injection de ph\u00e9noxybenzamine abolit\u00a0<\/strong>l\u2019augmentation du d\u00e9bit cardiaque et fait passer le CEO2 de 35 \u00e0 55 %.<\/strong><\/p>\n

L\u2019effet de ce blocage alpha-adr\u00e9nergique est \u00e0 peine att\u00e9nu\u00e9 par un\u00a0<\/strong>remplissage vasculaire important. Ce travail a aussi montr\u00e9 que l\u2019effet\u00a0<\/strong>observ\u00e9 du blocage alpha-adr\u00e9nergique durant une an\u00e9mie aigu\u00eb \u00e9tait en\u00a0<\/strong>rapport avec une action au niveau du syst\u00e8me capacitif<\/strong>.<\/strong><\/p>\n

C\u2019est une des raisons pour lesquelles les jurys des conf\u00e9rences de<\/strong>consensus am\u00e9ricaine et fran\u00e7aise ont conclu que les limites de\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9modilution devaient \u00eatre corrig\u00e9es \u00e0 la hausse chaque fois que l\u2019on\u00a0<\/strong>soup\u00e7onne, chez un malade, la possibilit\u00e9 d\u2019une alt\u00e9ration des\u00a0<\/strong>m\u00e9canismes d\u2019adaptation \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution.<\/strong><\/p>\n

R\u00e9ponses r\u00e9gionales \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution<\/strong><\/p>\n

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s<\/strong><\/p>\n

Les nombreux travaux concernant les facteurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019adaptation\u00a0<\/strong>h\u00e9modynamique et m\u00e9tabolique \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution ne permettent pas de\u00a0<\/strong>pr\u00e9juger de ce qui se passe au niveau de chaque organe. En effet, les\u00a0<\/strong>conditions circulatoires et m\u00e9taboliques varient beaucoup d\u2019un organe \u00e0\u00a0<\/strong>l\u2019autre. Chirurgiens et anesth\u00e9sistes savent bien que le sang veineux du\u00a0<\/strong>sinus coronaire est le sang le plus noir de l\u2019organisme, car c\u2019est au niveau\u00a0<\/strong>du coeur que l\u2019extraction de l\u2019oxyg\u00e8ne est la plus pouss\u00e9e.\u00c0l\u2019inverse, le\u00a0<\/strong>sang des veines r\u00e9nales est le plus rouge des sangs veineux, parce que la\u00a0<\/strong>circulation r\u00e9nale sert principalement \u00e0 autre chose qu\u2019\u00e0 satisfaire la\u00a0<\/strong>demande m\u00e9tabolique de cet organe. Au cours de l\u2019an\u00e9mie aigu\u00eb\u00a0<\/strong>normovol\u00e9mique, presque tous les d\u00e9bits locaux augmentent [150, 206].<\/strong><\/p>\n

Parall\u00e8lement \u00e0 ces ph\u00e9nom\u00e8nes d\u2019adaptation des circulations\u00a0<\/strong>r\u00e9gionales, l\u2019h\u00e9modilution entra\u00eene des modifications\u00a0<\/strong>microcirculatoires particuli\u00e8rement favorables. Globalement, il se\u00a0<\/strong>produit une redistribution du flux capillaire, qui conduit \u00e0 une\u00a0<\/strong>distribution plus homog\u00e8ne des h\u00e9maties dans le r\u00e9seau capillaire\u00a0<\/strong>[149, 209]. Cette redistribution capillaire des h\u00e9maties explique\u00a0<\/strong>l\u2019homog\u00e9n\u00e9isation des pressions d\u2019oxyg\u00e8ne (PO2) tissulaires, par\u00a0<\/strong>augmentation de la PO2 au niveau de zones qui sont sous-perfus\u00e9es\u00a0<\/strong>quand l\u2019Ht est normal [129, 130].<\/strong><\/p>\n

Circulation coronarienne<\/strong><\/p>\n

\u00b7 Coronaires saines<\/strong><\/p>\n

La capacit\u00e9 de dilatation des art\u00e8res coronaires est consid\u00e9rable, si bien\u00a0<\/strong>que chez l\u2019homme, le d\u00e9bit d\u2019une art\u00e8re coronaire saine peut se trouver\u00a0<\/strong>multipli\u00e9 par quatre, voire six, si la demande m\u00e9tabolique myocardique\u00a0<\/strong>le n\u00e9cessite. Comme le CEO2 au niveau du syst\u00e8me coronaire est d\u00e9j\u00e0\u00a0<\/strong>plus \u00e9lev\u00e9 en situation basale que pour l\u2019ensemble de l\u2019organisme, c\u2019est\u00a0<\/strong>essentiellement gr\u00e2ce \u00e0 cette vasodilatation que le myocarde s\u2019adapte \u00e0\u00a0<\/strong>la diminution du contenu en oxyg\u00e8ne du sang art\u00e9riel.\u00a0<\/strong>Lorsque l\u2019Ht est \u00e0 20 %, le d\u00e9bit coronarien double, mais la r\u00e9serve de\u00a0<\/strong>dilatation coronarienne est d\u00e9j\u00e0 diminu\u00e9e de moiti\u00e9. Lorsque l\u2019Ht est \u00e0\u00a0<\/strong>10 %, la fourniture basale coronarienne en oxyg\u00e8ne est encore assur\u00e9e,\u00a0<\/strong>mais la dilatation coronarienne est maximale. Il n\u2019y a alors plus de\u00a0<\/strong>r\u00e9serve pour faire face \u00e0 une augmentation de la demande m\u00e9tabolique\u00a0<\/strong>myocardique. Le coeur commence \u00e0 produire des lactates [214]. Tant que\u00a0<\/strong>l\u2019Ht est \u00e0 20 %, la r\u00e9partition du flux coronaire entre les couches sousendocardique\u00a0<\/strong>et sous-\u00e9picardique est inchang\u00e9e [182], m\u00eame en cas\u00a0<\/strong>d\u2019effort submaximal [1]. Lorsque l\u2019Ht est inf\u00e9rieur \u00e0 15 %, la proportion\u00a0<\/strong>du flux sous-endocardique commence \u00e0 diminuer [26, 92].<\/strong><\/p>\n

\u00b7 Il existe une st\u00e9nose coronarienne<\/strong><\/p>\n

Lorsque l\u2019on r\u00e9alise chez le chien une st\u00e9nose aigu\u00eb critique au niveau\u00a0<\/strong>d\u2019une art\u00e8re coronaire, l\u2019installation progressive d\u2019une h\u00e9modilution\u00a0<\/strong>s\u2019accompagne tr\u00e8s rapidement d\u2019une alt\u00e9ration de la fonction\u00a0<\/strong>myocardique dans le territoire de l\u2019art\u00e8re st\u00e9nos\u00e9e. Ce\u00a0<\/strong>dysfonctionnement appara\u00eet d\u00e8s que l\u2019Ht est inf\u00e9rieur \u00e0 30 % [77]. La\u00a0<\/strong>compliance et la contractilit\u00e9 myocardiques diminuent progressivement\u00a0<\/strong>avec la baisse de l\u2019Ht. En revanche, si l\u2019on supprime la st\u00e9nose alors que\u00a0<\/strong>l\u2019Ht est encore \u00e0 15 %, la fonction myocardique segmentaire se restaure\u00a0<\/strong>rapidement. On peut simuler une st\u00e9nose critique en diminuant de\u00a0<\/strong>50 mmHg la pression de perfusion au niveau d\u2019une art\u00e8re coronaire.<\/strong><\/p>\n

Dans ces conditions, une h\u00e9modilution abaissant \u00e0 18 % l\u2019Ht du sang\u00a0<\/strong>perfus\u00e9 dans la coronaire fait appara\u00eetre un important\u00a0<\/strong>dysfonctionnement segmentaire du myocarde [43].<\/strong><\/p>\n

\u00b7 En r\u00e9sum\u00e9<\/strong><\/p>\n

Dans la situation o\u00f9 la demande m\u00e9tabolique myocardique est basale,\u00a0<\/strong>une h\u00e9modilution est tr\u00e8s bien tol\u00e9r\u00e9e par un coeur \u00e0 coronaires saines,\u00a0<\/strong>jusqu\u2019\u00e0 une valeur de l\u2019Hb voisine de 4 g\/dL.<\/strong><\/p>\n

Lorsqu\u2019il existe une st\u00e9nose critique, l\u2019oxyg\u00e9nation et le\u00a0<\/strong>fonctionnement myocardiques peuvent \u00eatre compromis par une\u00a0<\/strong>h\u00e9modilution tr\u00e8s mod\u00e9r\u00e9e.<\/strong>Il est \u00e9vident qu\u2019en clinique, les st\u00e9noses coronariennes se constituent\u00a0<\/strong>progressivement, et des circulations de suppl\u00e9ance peuvent se\u00a0d\u00e9velopper au niveau desquelles l\u2019h\u00e9modilution pourrait m\u00eame avoir\u00a0<\/strong>alors des effets favorables, en homog\u00e9n\u00e9isant la r\u00e9partition des h\u00e9maties.<\/strong><\/p>\n

Il n\u2019en reste pas moins vrai que les cliniciens savent depuis longtemps\u00a0<\/strong>qu\u2019une an\u00e9mie peut faire appara\u00eetre les signes d\u2019une insuffisance\u00a0<\/strong>coronarienne, en pr\u00e9sence d\u2019une st\u00e9nose jusque-l\u00e0 silencieuse. Ces\u00a0<\/strong>donn\u00e9es exp\u00e9rimentales prouvent sans ambigu\u00eft\u00e9 que la tol\u00e9rance \u00e0 une\u00a0<\/strong>h\u00e9modilution peut \u00eatre consid\u00e9rablement diminu\u00e9e en pr\u00e9sence de\u00a0<\/strong>st\u00e9noses sur les art\u00e8res coronaires. Dans ces conditions, les limites de\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9modilution sont difficiles \u00e0 fixer puisqu\u2019elles d\u00e9pendent de\u00a0<\/strong>l\u2019importance des l\u00e9sions coronariennes.<\/strong><\/p>\n

Circulation c\u00e9r\u00e9brale<\/strong><\/p>\n

Les \u00e9tudes exp\u00e9rimentales concernant les effets de l\u2019h\u00e9modilution sur la\u00a0<\/strong>circulation c\u00e9r\u00e9brale nous apportent des r\u00e9sultats contradictoires.<\/strong><\/p>\n

Les\u00a0<\/strong>diff\u00e9rences ne semblent pas li\u00e9es au choix de l\u2019animal d\u2019exp\u00e9rience.<\/strong><\/p>\n

Certains travaux font \u00e9tat d\u2019une augmentation du d\u00e9bit sanguin c\u00e9r\u00e9bral\u00a0<\/strong>de 400 \u00e0 500 %quand l\u2019Ht est \u00e0 10 %. D\u2019autres travaux rapportent, dans\u00a0<\/strong>des conditions comparables, des augmentations du d\u00e9bit sanguin\u00a0<\/strong>c\u00e9r\u00e9bral plus modestes, de 80 \u00e0 100 % [150, 206]. Chez le chien, une\u00a0<\/strong>diminution de la fraction c\u00e9r\u00e9brale du d\u00e9bit cardiaque a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e\u00a0<\/strong>pour un Ht \u00e0 25 %. Elle \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction du transport\u00a0<\/strong>c\u00e9r\u00e9bral de l\u2019oxyg\u00e8ne [155]. De nombreux travaux ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9s aux\u00a0<\/strong>effets th\u00e9rapeutiques de l\u2019h\u00e9modilution chez des patients souffrant d\u2019une\u00a0<\/strong>isch\u00e9mie c\u00e9r\u00e9brale aigu\u00eb r\u00e9cente. Il s\u2019agissait le plus souvent d\u2019une\u00a0<\/strong>h\u00e9modilution hypervol\u00e9mique (HDHV) et mod\u00e9r\u00e9e (Ht = 30 \u00e0 35 %).<\/strong>Dans ces conditions, quelques essais th\u00e9rapeutiques contr\u00f4l\u00e9s font \u00e9tat\u00a0<\/strong>d\u2019une am\u00e9lioration neurologique [23].<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution et foie<\/strong><\/p>\n

Le foie appara\u00eet comme un organe relativement vuln\u00e9rable face \u00e0 une\u00a0<\/strong>h\u00e9modilution.<\/strong><\/p>\n

Une fraction de l\u2019oxyg\u00e8ne lui est apport\u00e9e par l\u2019art\u00e8re\u00a0<\/strong>h\u00e9patique et b\u00e9n\u00e9ficie des cons\u00e9quences rh\u00e9ologiques b\u00e9n\u00e9fiques de\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9modilution.<\/strong><\/p>\n

En revanche, la fraction d\u2019oxyg\u00e8ne qui lui est apport\u00e9e\u00a0<\/strong>par le d\u00e9bit sanguin portal est beaucoup plus menac\u00e9e quand le territoire\u00a0<\/strong>m\u00e9sent\u00e9rique est d\u00e9j\u00e0 en situation d\u2019extraire au maximum l\u2019oxyg\u00e8ne.<\/strong><\/p>\n

L\u2019intestin \u00ab se sert \u00bb avant le foie. En effet, lors d\u2019une h\u00e9modilution\u00a0<\/strong>progressive, la PO2 de surface de la muqueuse j\u00e9junale se maintient \u00e0\u00a0<\/strong>son niveau normal tant que l\u2019Ht est sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 10 %, alors qu\u2019au\u00a0<\/strong>niveau de la s\u00e9reuse, la PO2 de surface diminue pour des valeurs d\u2019Ht\u00a0<\/strong>inf\u00e9rieures \u00e0 15 % [78].<\/strong><\/p>\n

Cela sous-entend que pour ce niveau\u00a0<\/strong>d\u2019h\u00e9modilution, l\u2019extraction de l\u2019oxyg\u00e8ne est d\u00e9j\u00e0 maximale dans le\u00a0<\/strong>sang porte avant son arriv\u00e9e dans le foie.<\/strong><\/p>\n

La plupart des travaux exp\u00e9rimentaux montrent qu\u2019en h\u00e9modilution, la\u00a0<\/strong>fraction h\u00e9patique du d\u00e9bit cardiaque diminue. Il est int\u00e9ressant de\u00a0<\/strong>relever que le seul travail r\u00e9alis\u00e9 chez le porc ayant objectiv\u00e9 une\u00a0<\/strong>augmentation notable du flux h\u00e9patique quand l\u2019Ht \u00e9tait r\u00e9duit de moiti\u00e9,\u00a0<\/strong>a montr\u00e9 que cette augmentation de d\u00e9bit n\u2019avait pas emp\u00each\u00e9 une\u00a0<\/strong>diminution de la PO2 \u00e0 la surface du foie [141]. Ceci montre que les\u00a0<\/strong>capacit\u00e9s d\u2019adaptation au niveau de l\u2019art\u00e8re h\u00e9patique sont insuffisantes<\/strong>pour compenser la chute du contenu en oxyg\u00e8ne du sang portal. Comme\u00a0<\/strong>le foie du porc est r\u00e9put\u00e9 repr\u00e9senter un bon mod\u00e8le du foie de l\u2019homme,\u00a0<\/strong>une transposition des r\u00e9sultats de N\u00f6ldge et al [141] conduit \u00e0 penser que,\u00a0<\/strong>chez l\u2019homme endormi, l\u2019oxyg\u00e9nation h\u00e9patique pourrait commencer \u00e0\u00a0<\/strong>se trouver compromise par un Ht inf\u00e9rieur \u00e0 20 %.<\/strong><\/p>\n

Situations particuli\u00e8res : donn\u00e9es exp\u00e9rimentales\u00a0<\/strong>et cliniques<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution et hypovol\u00e9mie<\/strong><\/p>\n

Il est classique et justifi\u00e9 de dire que l\u2019h\u00e9modilution n\u2019est licite qu\u2019\u00e0 la\u00a0<\/strong>condition que le volume sanguin total soit normal ou augment\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Toutefois, plusieurs travaux exp\u00e9rimentaux ont montr\u00e9 qu\u2019en situation\u00a0<\/strong>d\u2019hypovol\u00e9mie, il est souhaitable pour le TO2 que l\u2019Ht soit plut\u00f4t\u00a0<\/strong>abaiss\u00e9. Dans ces conditions, en effet, l\u2019extraction tissulaire de\u00a0<\/strong>l\u2019oxyg\u00e8ne est am\u00e9lior\u00e9e par l\u2019h\u00e9modilution. Ainsi, chez le chien\u00a0<\/strong>hypovol\u00e9mique, l\u2019abaissement de l\u2019Ht de 40 \u00e0 30 %fait passer la CEO2\u00a0<\/strong>de 51 \u00e0 68 % et le TO2crit diminue [203]. Ceci s\u2019explique tr\u00e8s\u00a0<\/strong>vraisemblablement par le fait que l\u2019hypovol\u00e9mie aggrave les in\u00e9galit\u00e9s\u00a0<\/strong>physiologiques de la distribution capillaire des h\u00e9maties.<\/strong><\/p>\n

L\u2019h\u00e9modilution, au contraire, en diminuant la viscosit\u00e9 sanguine,\u00a0<\/strong>diminue le nombre des capillaires \u00e0 d\u00e9bit lent [209]. Ces donn\u00e9es\u00a0<\/strong>expliquent les r\u00e9sultats de travaux de Jan et Chien [96], qui avaient montr\u00e9\u00a0<\/strong>que chez le chien hypovol\u00e9mique, le transport maximal de l\u2019oxyg\u00e8ne est\u00a0<\/strong>am\u00e9lior\u00e9 par une baisse de l\u2019Ht. Cet effet \u00e9tait apparu particuli\u00e8rement\u00a0<\/strong>net au niveau de la circulation coronarienne, o\u00f9 le TO2 \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9\u00a0<\/strong>quand l\u2019Ht \u00e9tait \u00e0 25 %, plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 35 ou 40 %.<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution et hypotension art\u00e9rielle<\/strong><\/p>\n

S\u2019il est pr\u00e9f\u00e9rable que le sujet hypovol\u00e9mique soit un peu h\u00e9modilu\u00e9, en\u00a0<\/strong>revanche, quand un patient est h\u00e9modilu\u00e9, il est tr\u00e8s important qu\u2019il ne\u00a0<\/strong>soit pas hypotendu. Chez des chiens h\u00e9modilu\u00e9s \u00e0 23 %, une\u00a0<\/strong>hypotension de 50 mmHg, obtenue par la perfusion d\u2019un\u00a0<\/strong>gangliopl\u00e9gique, entra\u00eene une diminution des transports r\u00e9gionaux\u00a0<\/strong>d\u2019oxyg\u00e8ne de 16 % pour le cerveau, de 45 % pour le coeur, et de 51 %\u00a0<\/strong>pour la corticale r\u00e9nale [145]. Alors que les chiens tol\u00e8rent parfaitement\u00a0<\/strong>une h\u00e9modilution \u00e0 17 %, une diminution de 50 % de la pression de\u00a0<\/strong>perfusion coronarienne entra\u00eene une diminution importante de la V\u02d9 O2\u00a0<\/strong>myocardique et une diminution de la contractilit\u00e9 myocardique [43]. Le\u00a0<\/strong>simple fait de diviser par deux l\u2019Ht du porc s\u2019accompagne d\u2019une baisse\u00a0<\/strong>de la PO2 \u00e0 la surface du foie. Si on r\u00e9alise \u00e0 ce moment-l\u00e0 une\u00a0<\/strong>hypotension par inhalation d\u2019isoflurane, l\u2019hypoxie h\u00e9patique s\u2019aggrave\u00a0<\/strong>consid\u00e9rablement, et la captation h\u00e9patique des lactates s\u2019effondre de\u00a0<\/strong>75 % [141].<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution et hypothermie<\/strong><\/p>\n

Au cours des interventions chirurgicales majeures,<\/strong><\/p>\n

les patients sont\u00a0<\/strong>souvent hypothermes. Une r\u00e9duction de la temp\u00e9rature centrale de 1 \u00b0C\u00a0<\/strong>s\u2019accompagne d\u2019une diminution de 6 %de laV\u02d9 O2.\u00c030 \u00b0C, la demande\u00a0<\/strong>m\u00e9tabolique globale est diminu\u00e9e de 45 %.<\/strong><\/p>\n

D\u2019autre part, l\u2019hypothermie augmente notablement la viscosit\u00e9 sanguine\u00a0<\/strong>et, \u00e0 d\u00e9bit cardiaque constant, la pression art\u00e9rielle. C\u2019est la raison pour\u00a0<\/strong>laquelle l\u2019h\u00e9modilution est apparue tr\u00e8s vite indispensable en chirurgie\u00a0<\/strong>cardiaque pour compenser cet effet de l\u2019hypothermie sur la viscosit\u00e9\u00a0<\/strong>sanguine. H\u00e9modilution et hypothermie ont donc des effets circulatoires\u00a0<\/strong>r\u00e9ciproques favorables. En revanche, il existe de bonnes raisons de\u00a0<\/strong>penser que l\u2019h\u00e9modilution, comme l\u2019hypothermie, est susceptible de\u00a0<\/strong>majorer le saignement perop\u00e9ratoire (cf infra).Au cours de la circulation\u00a0<\/strong>extracorporelle (CEC) en chirurgie cardiaque, la temp\u00e9rature centrale\u00a0<\/strong>est parfois abaiss\u00e9e entre 26 \u00b0C et 30 \u00b0C. \u00c0 ces temp\u00e9ratures, la\u00a0<\/strong>diminution tr\u00e8s importante de la demande m\u00e9tabolique explique la tr\u00e8s\u00a0<\/strong>grande tol\u00e9rance vis-\u00e0-vis d\u2019h\u00e9modilutions pouss\u00e9es au-dessous de\u00a0<\/strong>20 % [85]. Durant l\u2019hypothermie de la CEC, la Sv\u00dfO2 appara\u00eet\u00a0<\/strong>ind\u00e9pendante de l\u2019Ht, quand celui-ci varie entre 30 et 20 % [10]. Ce n\u2019est\u00a0<\/strong>pas, rappelons-le, le cas chez des op\u00e9r\u00e9s normothermes qui, dans cette\u00a0<\/strong>zone, doivent augmenter d\u2019autant plus leur CEO2 que l\u2019Ht est plus bas.<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution, procubitus et effort<\/strong><\/p>\n

Presque toutes les donn\u00e9es physiopathologiques concernant\u00a0<\/strong>l\u2019h\u00e9modilution ont \u00e9t\u00e9 acquises chez des animaux ou des patients\u00a0<\/strong>endormis et\/ou en d\u00e9cubitus. \u00c0 notre connaissance, une seule \u00e9tude a\u00a0<\/strong>\u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e chez des volontaires sains, \u00e2g\u00e9s en moyenne de 25 ans, pour\u00a0<\/strong>\u00e9valuer les cons\u00e9quences de l\u2019h\u00e9modilution en procubitus et lors\u00a0<\/strong>d\u2019efforts submaximaux et maximaux [216]. Au cours de l\u2019h\u00e9modilution,\u00a0<\/strong>le d\u00e9bit cardiaque \u00e9tait augment\u00e9 de 50 %quand ces volontaires \u00e9taient\u00a0<\/strong>en d\u00e9cubitus. Il ne l\u2019\u00e9tait plus que de 17 %en procubitus. Pour un niveau\u00a0<\/strong>d\u2019effort donn\u00e9, le d\u00e9bit cardiaque \u00e9tait sup\u00e9rieur de 20 % en\u00a0<\/strong>h\u00e9modilution. Cette augmentation \u00e9tait exclusivement li\u00e9e \u00e0 une\u00a0<\/strong>acc\u00e9l\u00e9ration de la fr\u00e9quence cardiaque. Enfin, l\u2019effort maximal possible\u00a0<\/strong>\u00e9tait proportionnel \u00e0 la concentration d\u2019Hb. Une autre donn\u00e9e avait d\u00e9j\u00e0\u00a0<\/strong>\u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e chez les patients en an\u00e9mie chronique : en procubitus, la\u00a0<\/strong>pression art\u00e9rielle est plus faible lorsque les sujets sont h\u00e9modilu\u00e9s. Ceci\u00a0<\/strong>pourrait \u00eatre un facteur d\u00e9favorable lors du lever de l\u2019op\u00e9r\u00e9.<\/strong><\/p>\n

Toutefois,\u00a0<\/strong>sur ce point pr\u00e9cis, on ne dispose pas d\u2019informations cliniques\u00a0<\/strong>objectives.<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution chez les sujets \u00e2g\u00e9s<\/strong><\/p>\n

On sait depuis longtemps que chez les sujets chroniquement an\u00e9mi\u00e9s, le\u00a0<\/strong>d\u00e9bit cardiaque est beaucoup moins augment\u00e9 quand ils sont \u00e2g\u00e9s [48].<\/strong><\/p>\n

Chez les op\u00e9r\u00e9s \u00e2g\u00e9s, un seul travail fait \u00e9tat, lors d\u2019une h\u00e9modilution\u00a0<\/strong>mod\u00e9r\u00e9e, d\u2019une aussi bonne adaptation du d\u00e9bit cardiaque apr\u00e8s 60 ans\u00a0<\/strong>qu\u2019avant 60 ans [208]. En revanche, plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 que le\u00a0<\/strong>d\u00e9bit cardiaque n\u2019augmente pas chez les patients de plus de 65 ans sous\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, lorsque leur Ht est abaiss\u00e9 de 40 \u00e0 30 % [156, 204]. Il\u00a0<\/strong>en r\u00e9sulte chez eux une baisse pr\u00e9coce du TO2, proportionnelle \u00e0 la\u00a0<\/strong>baisse de l\u2019Ht. Pendant la r\u00e9alisation d\u2019une arthroplastie de hanche chez\u00a0<\/strong>10 patients sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et h\u00e9modilu\u00e9s \u00e0 29 %, leCEO2 s\u2019est\u00a0<\/strong>\u00e9lev\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 32 % en moyenne, au moment du scellement [204]. Des<\/strong>r\u00e9sultats identiques ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s chez un groupe de 20 patients, \u00e2g\u00e9s\u00a0<\/strong>de 66 \u00e0 88 ans, au cours d\u2019une h\u00e9modilution normovol\u00e9mique (HDNV)\u00a0<\/strong>ayant abaiss\u00e9 la concentration de Hb autour de 9 g\/dL [179]. Ces travaux\u00a0<\/strong>montrent donc que lors d\u2019une h\u00e9modilution mod\u00e9r\u00e9e, la capacit\u00e9\u00a0<\/strong>d\u2019adaptation des personnes \u00e2g\u00e9es est limit\u00e9e et susceptible d\u2019\u00eatre tr\u00e8s\u00a0<\/strong>vite d\u00e9pass\u00e9e lors d\u2019une demande m\u00e9tabolique accrue.<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution chez les coronariens en dehors\u00a0<\/strong>de la chirurgie cardiaque<\/strong><\/p>\n

Il a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 que des coronariens stabilis\u00e9s et sans insuffisance\u00a0<\/strong>cardiaque supportent tr\u00e8s bien une h\u00e9modilution \u00e0 32 %, en dehors de\u00a0<\/strong>tout contexte chirurgical [109]. \u00c0 l\u2019inverse, chez des patients \u00e2g\u00e9s, une\u00a0<\/strong>an\u00e9mie peut faire appara\u00eetre les manifestations cliniques d\u2019une\u00a0<\/strong>insuffisance coronarienne latente [7]. Lors d\u2019une chirurgie vasculaire\u00a0<\/strong>chez des coronariens reconnus, ceux dont l\u2019Ht a \u00e9t\u00e9 maintenu \u00e0 27 %\u00a0<\/strong>n\u2019avaient pas un d\u00e9bit cardiaque diff\u00e9rent de ceux du groupe de contr\u00f4le\u00a0<\/strong>\u00e0 38 %. N\u00e9anmoins, il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 observ\u00e9, dans le groupe h\u00e9modilu\u00e9,\u00a0<\/strong>plus d\u2019anomalies de la fonction ventriculaire pendant l\u2019op\u00e9ration et lors\u00a0<\/strong>du r\u00e9veil [201, 202]. Au cours de la chirurgie de l\u2019aorte abdominale, les\u00a0<\/strong>patients dont l\u2019Ht \u00e9tait \u00e0 30 % ont paradoxalement mieux support\u00e9 la\u00a0<\/strong>contrainte m\u00e9canique du clampage de l\u2019aorte que ceux dont l\u2019Ht \u00e9tait \u00e0\u00a0<\/strong>38 %. Chez ces derniers, on a observ\u00e9 des anomalies segmentaires de la\u00a0<\/strong>fonction ventriculaire [36]. En revanche, durant les 72 heures qui suivirent\u00a0<\/strong>une intervention de chirurgie vasculaire chez des patients monitor\u00e9s de\u00a0<\/strong>fa\u00e7on continue, l\u2019incidence des \u00e9pisodes isch\u00e9miques a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s\u00a0<\/strong>significativement plus \u00e9lev\u00e9e chez ceux dont l\u2019Ht \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 29 %\u00a0<\/strong>que chez ceux dont l\u2019Ht \u00e9tait sup\u00e9rieur \u00e0 29 % [39]. Des constatations\u00a0<\/strong>semblables ont \u00e9t\u00e9 faites chez des patients op\u00e9r\u00e9s de la prostate [91] ou de\u00a0<\/strong>l\u2019aorte abdominale, chez qui l\u2019ensemble des effets cardiaques\u00a0<\/strong>ind\u00e9sirables observ\u00e9s en r\u00e9animation postop\u00e9ratoire (d\u00e9c\u00e8s, infarctus du\u00a0<\/strong>myocarde, angor et surcharge pulmonaire) est apparu significativement\u00a0<\/strong>plus fr\u00e9quent chez les op\u00e9r\u00e9s dont l\u2019Ht \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 28 % [139].<\/strong><\/p>\n

H\u00e9modilution et h\u00e9mostase perop\u00e9ratoire<\/strong><\/p>\n

Il y a plus de 30 ans que Hellem avait attir\u00e9 l\u2019attention des cliniciens sur\u00a0<\/strong>le r\u00f4le desGRdans l\u2019h\u00e9mostase primaire. Depuis cette \u00e9poque, plusieurs\u00a0<\/strong>travaux ont confirm\u00e9 que, pour une concentration donn\u00e9e de plaquettes,\u00a0<\/strong>il existe une corr\u00e9lation significative entre l\u2019Ht et le temps de saignement\u00a0<\/strong>[52, 174]. Les GR interf\u00e8rent avec l\u2019activit\u00e9 plaquettaire par des\u00a0<\/strong>m\u00e9canismes qui semblent \u00eatre chimiques et m\u00e9caniques [196]. Pour des\u00a0<\/strong>vitesses de cisaillement correspondant aux vitesses sanguines dans la\u00a0<\/strong>circulation pr\u00e9capillaire, l\u2019importance de l\u2019adh\u00e9sion pari\u00e9tale des\u00a0<\/strong>plaquettes est inversement proportionnelle \u00e0 l\u2019Ht. L\u2019interaction\u00a0<\/strong>plaquettes-h\u00e9maties est particuli\u00e8rement nette chez les patients\u00a0<\/strong>thrombop\u00e9niques et an\u00e9miques o\u00f9 l\u2019apport de GR corrige de fa\u00e7on\u00a0<\/strong>appr\u00e9ciable les anomalies de l\u2019h\u00e9mostase [52]. En revanche, une \u00e9tude\u00a0<\/strong>r\u00e9cente a montr\u00e9 que la dilution du sang in vitro par du s\u00e9rum sal\u00e9 \u00e0\u00a0<\/strong>0,9 % ou par de l\u2019Haemaccelt, entra\u00eene des modifications sur le\u00a0<\/strong>thrombo\u00e9lastogramme, avec un raccourcissement de r + k et une\u00a0<\/strong>accentuation de l\u2019angle \u00e1 [164].<\/strong><\/p>\n

Ces signes sont g\u00e9n\u00e9ralement interpr\u00e9t\u00e9s\u00a0<\/strong>comme ceux d\u2019un \u00e9tat d\u2019hypercoagulabilit\u00e9, mais ils ne surprennent pas\u00a0<\/strong>les coagulationnistes qui savent bien que les plaquettes sont activ\u00e9es\u00a0<\/strong>quand on les dilue in vitro dans une solution de Ringer lactate.<\/strong><\/p>\n

Morbidit\u00e9 et mortalit\u00e9<\/strong><\/p>\n

Il est tr\u00e8s difficile, sinon impossible, de dire actuellement quelle est\u00a0<\/strong>l\u2019influence de l\u2019h\u00e9modilution sur la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 des op\u00e9r\u00e9s,\u00a0<\/strong>d\u2019une part parce qu\u2019il existe tr\u00e8s peu d\u2019\u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es,\u00a0<\/strong>d\u2019autre part parce que, hormis le cas de la chirurgie cardiaque, dans les\u00a0<\/strong>rares \u00e9tudes publi\u00e9es, l\u2019h\u00e9modilution \u00e9tait mod\u00e9r\u00e9e avec une Hb autour\u00a0<\/strong>de 10 g\/dL. Ces \u00e9tudes, dont la m\u00e9thodologie est souvent m\u00e9diocre,\u00a0<\/strong>donnent des r\u00e9sultats contradictoires et difficilement interpr\u00e9tables.<\/strong><\/p>\n

Dans l\u2019ensemble, il ne semble pas qu\u2019une concentration d\u2019Hb inf\u00e9rieure\u00a0<\/strong>\u00e0 10 g\/dL apparaisse comme un facteur de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9\u00a0<\/strong>particulier [124, 181]. Une \u00e9tude prospective et randomis\u00e9e [33] a \u00e9t\u00e9\u00a0<\/strong>r\u00e9cemment r\u00e9alis\u00e9e chez des op\u00e9r\u00e9s pour fracture du col du f\u00e9mur. Deux\u00a0<\/strong>strat\u00e9gies transfusionnelles ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es. Une strat\u00e9gie \u00ab lib\u00e9rale\u00a0<\/strong>\u00bb, o\u00f9 le seuil transfusionnel \u00e9tait une Hb inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 10 g\/dL,\u00a0<\/strong>et une strat\u00e9gie \u00ab restrictive \u00bb, o\u00f9 une transfusion n\u2019\u00e9tait effectu\u00e9e que si\u00a0<\/strong>l\u2019Hb \u00e9tait inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 8 g\/dL, ou si apparaissaient des signes\u00a0<\/strong>d\u2019intol\u00e9rance \u00e0 l\u2019an\u00e9mie. Il n\u2019y a pas eu de diff\u00e9rence significative pour<\/strong>ce qui concerne la mortalit\u00e9 \u00e0 1 mois, ni \u00e0 2 mois. Le nombre des patients\u00a0<\/strong>capables de d\u00e9ambuler dans leur chambre au bout de 2 mois \u00e9tait de\u00a0<\/strong>19\/42 (strat\u00e9gie \u00ab lib\u00e9rale \u00bb), et de 16\/42 (strat\u00e9gie \u00ab restrictive \u00bb).<\/strong><\/p>\n

Quand l\u2019Hb \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 8 g\/dL, il y a eu 11 d\u00e9c\u00e8s sur 22 op\u00e9r\u00e9s\u00a0<\/strong>(50 %). En reprenant 61 publications consacr\u00e9es \u00e0 4 722 t\u00e9moins de\u00a0<\/strong>J\u00e9hovah, Viele et Weiskopf [210] ont retrouv\u00e9 une mortalit\u00e9 de pr\u00e8s de\u00a0<\/strong>40 % chez ceux dont l\u2019Hb \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 8 g\/dL avant l\u2019op\u00e9ration.<\/strong><\/p>\n

Plus r\u00e9cemment, Carson et al [34] ont r\u00e9analys\u00e9 les dossiers de 1 958\u00a0<\/strong>op\u00e9r\u00e9s \u00e2g\u00e9s de plus de 18 ans, et qui refusaient la transfusion pour des\u00a0<\/strong>raisons religieuses. Il en est ressorti que chez les patients qui \u00e9taient\u00a0<\/strong>porteurs d\u2019une atteinte cardiaque, plus la concentration pr\u00e9op\u00e9ratoire\u00a0<\/strong>d\u2019Hb \u00e9tait basse, plus la mortalit\u00e9 avait \u00e9t\u00e9 grande (croissance d\u2019allure\u00a0<\/strong>exponentielle). Par rapport aux patients indemnes de cardiopathie, la\u00a0<\/strong>diff\u00e9rence \u00e9tait nette d\u00e8s que la concentration pr\u00e9op\u00e9ratoire d\u2019Hb \u00e9tait\u00a0<\/strong>inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 10 g\/dL.<\/strong><\/p>\n

Ces travaux confirment donc, indirectement mais sans ambigu\u00eft\u00e9, qu\u2019il\u00a0<\/strong>vaut mieux pouvoir transfuser les patients qui saignent pendant une\u00a0<\/strong>intervention chirurgicale quand l\u2019Hb est inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 8 g\/dL. Ils\u00a0<\/strong>indiquent aussi que lors d\u2019interventions non cardiaques, il vaut mieux\u00a0<\/strong>pouvoir transfuser les patients cardiaques lorsque l\u2019Hb est inf\u00e9rieure \u00e0\u00a0<\/strong>10 g\/dL.<\/strong><\/p>\n

Nous ne nous \u00e9tendrons pas sur le seuil transfusionnel des patients qui\u00a0<\/strong>sont en r\u00e9animation, car il s\u2019agit d\u2019un probl\u00e8me \u00e0 la limite du sujet.\u00a0<\/strong>Plusieurs \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 sp\u00e9cifiquement consacr\u00e9es \u00e0 cette question.<\/strong><\/p>\n

Dans l\u2019ensemble, leurs conclusions recoupent plus ou moins les\u00a0<\/strong>conclusions d\u2019une remarquable \u00e9tude r\u00e9cente prospective et\u00a0<\/strong>randomis\u00e9e, qui a port\u00e9 sur 838 patients [87]. Le fait de maintenir, pendant\u00a0<\/strong>tout leur s\u00e9jour en r\u00e9animation, l\u2019Hb des patients \u00e0 8,5 g\/dL plut\u00f4t qu\u2019\u00e0\u00a0<\/strong>10,7 g\/dL, tend \u00e0 diminuer l\u2019incidence des d\u00e9faillances d\u2019organes, \u00e0\u00a0<\/strong>am\u00e9liorer le pronostic vital \u00e0 30 et \u00e0 60 jours, et \u00e0 diminuer la dur\u00e9e\u00a0<\/strong>d\u2019hospitalisation en r\u00e9animation.<\/strong><\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9<\/strong><\/p>\n

La seule question qu\u2019il est licite de se poser est celle-ci : \u00ab Quel\u00a0<\/strong>h\u00e9matocrite pour quelle situation m\u00e9tabolique ? \u00bb. En fait, les besoins\u00a0<\/strong>en oxyg\u00e8ne de l\u2019op\u00e9r\u00e9 sont extr\u00eamement variables. Endormi et plus o\u00a0<\/strong>moins hypotherme, saV\u02d9 O2 est diminu\u00e9e de 20 \u00e0 45 % par rapport \u00e0 la\u00a0<\/strong>consommation basale. En revanche, au moment de la contrainte\u00a0<\/strong>m\u00e9tabolique du r\u00e9veil, elle peut \u00eatre deux \u00e0 trois fois plus \u00e9lev\u00e9e que la\u00a0<\/strong>demande basale. Ensuite, l\u2019op\u00e9r\u00e9 se l\u00e8ve, marche ou se r\u00e9\u00e9duque. Il est\u00a0<\/strong>parfois en r\u00e9animation en situation d\u2019\u00ab hyperm\u00e9tabolisme \u00bb. On voit\u00a0<\/strong>ainsi que la question du choix de l\u2019Ht de l\u2019op\u00e9r\u00e9 ne peut avoir une\u00a0<\/strong>r\u00e9ponse unique.<\/strong><\/p>\n

Il est donc clair qu\u2019avec une Hb \u00e0 10 g\/dL, tous les op\u00e9r\u00e9s peuvent faire\u00a0<\/strong>face \u00e0 presque toutes les situations m\u00e9taboliques qu\u2019ils peuvent\u00a0<\/strong>rencontrer. Accepter une Hb entre 7 et 10 g\/dL est une d\u00e9cision qui\u00a0<\/strong>rel\u00e8ve d\u2019une bonne \u00e9valuation de la situation clinique en int\u00e9grant le\u00a0<\/strong>niveau des besoins m\u00e9taboliques pr\u00e9visibles et les possibilit\u00e9s\u00a0<\/strong>d\u2019adaptation de chaque patient. C\u2019est une d\u00e9cision m\u00e9dicale\u00a0<\/strong>individualis\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

Il n\u2019existe pas actuellement de donn\u00e9es solides concernant la bonne\u00a0<\/strong>tol\u00e9rance, en termes de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9, d\u2019une Hb inf\u00e9rieure \u00e0\u00a0<\/strong>8 g\/dL apr\u00e8s une intervention chirurgicale. On sait cependant que les\u00a0<\/strong>pr\u00e9parations de GR homologues sont devenues des produits d\u2019une\u00a0<\/strong>qualit\u00e9 telle que le risque r\u00e9siduel mortel est inf\u00e9rieur \u00e0 1\/100 000.<\/strong><\/p>\n

D\u2019autre part, la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 apr\u00e8s chirurgie majeure,\u00a0<\/strong>digestive, vasculaire ou cardiaque, se chiffre en pour cent. Il n\u2019est donc\u00a0<\/strong>pas difficile d\u2019imaginer que si une strat\u00e9gie transfusionnelle tr\u00e8s\u00a0<\/strong>restrictive se soldait par une morbidit\u00e9 suppl\u00e9mentaire de 1\u2030(il s\u2019agit\u00a0<\/strong>d\u2019une simple hypoth\u00e8se), elle serait extr\u00eamement difficile, sinon\u00a0<\/strong>impossible, \u00e0 objectiver. Et pourtant (toujours dans cette hypoth\u00e8se),\u00a0<\/strong>cela voudrait dire que l\u2019abstention transfusionnelle serait 100 fois plus\u00a0<\/strong>dangereuse que la transfusion homologue ! La d\u00e9cision m\u00e9dicale est\u00a0<\/strong>souvent un pari probabiliste. Il faut donc souhaiter que l\u2019arbre des\u00a0<\/strong>risques transfusionnels r\u00e9siduels, parce qu\u2019ils sont plus faciles \u00e0 chiffrer,\u00a0<\/strong>ne nous cache pas la for\u00eat des cons\u00e9quences d\u2019une an\u00e9mie p\u00e9riop\u00e9ratoire\u00a0<\/strong>trop importante, que nous aurions beaucoup de difficult\u00e9 \u00e0 objectiver.<\/strong><\/p>\n

Recommandations de bonne pratique clinique\u00a0<\/strong>concernant l\u2019indication d\u2019une transfusion\u00a0<\/strong>de globules rouges<\/strong><\/p>\n

On peut consid\u00e9rer tr\u00e8s sch\u00e9matiquement que ces RBPC rel\u00e8vent de\u00a0<\/strong>deux attitudes tr\u00e8s diff\u00e9rentes :<\/strong><\/p>\n

\u2013 l\u2019utilisation des GR doit \u00eatre uniquement curative ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 l\u2019utilisation des GR est essentiellement prophylactique.<\/strong><\/p>\n

Indication uniquement curative<\/strong><\/p>\n

Ce sont les recommandations de l\u2019American College of Physicians, de\u00a0<\/strong>1992 [5]. Le groupe d\u2019experts (qui ne comportait pas d\u2019anesth\u00e9sistesr\u00e9animateurs)\u00a0<\/strong>avait affirm\u00e9 que :<\/strong><\/p>\n

\u2013 les transfusions deGRhomologues doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es au maximum,\u00a0<\/strong>et la disponibilit\u00e9 de sang autologue doit absolument \u00eatre planifi\u00e9e\u00a0<\/strong>chaque fois qu\u2019une perte sanguine est pr\u00e9visible ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 en cas d\u2019an\u00e9mie aigu\u00eb, l\u2019objectif de la transfusion est de supprimer\u00a0<\/strong>les sympt\u00f4mes qui persistent apr\u00e8s un remplissage vasculaire correct,\u00a0<\/strong>par perfusion de cristallo\u00efdes ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 il ne doit pas y avoir de transfusion prophylactique (c\u2019est-\u00e0-dire en\u00a0<\/strong>l\u2019absence de signes cliniques en rapport avec l\u2019an\u00e9mie) ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 en cons\u00e9quence de quoi : \u00ab Chez les patients normovol\u00e9miques\u00a0<\/strong>asymptomatiques, il n\u2019y a pas d\u2019indication de transfusion tant que l\u2019on\u00a0<\/strong>n\u2019observe pas de d\u00e9t\u00e9rioration des signes vitaux, ou que les patients ne\u00a0<\/strong>d\u00e9veloppent pas des sympt\u00f4mes \u00bb. Ces sympt\u00f4mes sont pr\u00e9cis\u00e9s :\u00a0<\/strong>\u00ab syncopes, dyspn\u00e9e, hypotension posturale, tachycardie, angor ou\u00a0<\/strong>attaque c\u00e9r\u00e9brale transitoire \u00bb.<\/strong><\/p>\n

Indication prophylactique<\/strong><\/p>\n

Sous ce titre, on retrouve toutes les autres RBPC, qui prennent comme\u00a0<\/strong>base de l\u2019indication la valeur de l\u2019Ht ou de la concentration d\u2019Hb. Cela\u00a0<\/strong>revient donc \u00e0 dire que la transfusion doit \u00eatre envisag\u00e9e avant\u00a0<\/strong>l\u2019apparition de signes cliniques d\u2019an\u00e9mie aigu\u00eb.<\/strong><\/p>\n

La conf\u00e9rence de consensus fran\u00e7aise de 1994 [167] a commenc\u00e9 par\u00a0<\/strong>rappeler que les causes d\u2019erreurs dans la mesure de l\u2019Ht sont plus\u00a0<\/strong>nombreuses que pour la mesure de la concentration d\u2019Hb, et a donc\u00a0<\/strong>recommand\u00e9 de se r\u00e9f\u00e9rer pr\u00e9f\u00e9rentiellement \u00e0 cette derni\u00e8re valeur.<\/strong><\/p>\n

Toutes ces RBPC ont repris l\u2019id\u00e9e initialement d\u00e9velopp\u00e9e par la\u00a0<\/strong>conf\u00e9rence de consensus du National Institute of Health (NIH) de\u00a0<\/strong>1988 [41], \u00e0 savoir qu\u2019il n\u2019y a pas de seuil transfusionnel unique,\u00a0<\/strong>applicable \u00e0 tous les patients, mais une zone de la concentration d\u2019Hb o\u00f9\u00a0<\/strong>l\u2019indication doit \u00eatre envisag\u00e9e cas par cas. En p\u00e9riode chirurgicale, cette\u00a0<\/strong>zone est comprise entre 7 et 10 g\/dL dans les RBPC du NIH de 1988 [41],\u00a0<\/strong>de la SFAR de 1994 [167], et dans celles de l\u2019ANAES de 1997 [4]. Pour\u00a0<\/strong>d\u2019autres RBPC, notamment celles de l\u2019ASA de 1996 [8], une transfusion\u00a0<\/strong>doit \u00eatre envisag\u00e9e quand la concentration d\u2019Hb est comprise entre 6 et\u00a0<\/strong>10 g\/dL : \u00ab Entre ces deux valeurs, la d\u00e9cision de transfuser d\u00e9pend du\u00a0<\/strong>jugement clinique, qui doit prendre en compte les \u00e9l\u00e9ments connus pour\u00a0<\/strong>modifier la tol\u00e9rance \u00e0 l\u2019an\u00e9mie [167]. \u00bb La conf\u00e9rence de consensus\u00a0<\/strong>SFAR-ANDEM [167] a apport\u00e9 un certain nombre de pr\u00e9cisions\u00a0<\/strong>importantes :<\/strong><\/p>\n

\u2013 compte tenu de d\u00e9penses m\u00e9taboliques diff\u00e9rentes, on peut envisager\u00a0<\/strong>des seuils transfusionnels diff\u00e9rents, suivant que le patient est sous\u00a0<\/strong>anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et, dans cette situation, le seuil transfusionnel peut\u00a0<\/strong>\u00eatre autour de 7 g\/dL, ou en p\u00e9riode postop\u00e9ratoire o\u00f9 une demande\u00a0<\/strong>m\u00e9tabolique plus \u00e9lev\u00e9e et les n\u00e9cessit\u00e9s de d\u00e9ambulation peuvent\u00a0<\/strong>impliquer un seuil plus \u00e9lev\u00e9 ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 il est indispensable d\u2019adapter le seuil transfusionnel au terrain, au type\u00a0<\/strong>de chirurgie, et \u00e0 l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 actuelle ou potentielle de l\u2019h\u00e9morragie.<\/strong><\/p>\n

Le seuil transfusionnel doit \u00eatre proche de 10 g\/dL chez tous les patients\u00a0<\/strong>o\u00f9 il existe des facteurs de r\u00e9duction de leur capacit\u00e9 d\u2019adaptation \u00e0\u00a0<\/strong>l\u2019an\u00e9mie : \u00e2ge avanc\u00e9, cardiopathie limitant l\u2019augmentation du d\u00e9bit\u00a0<\/strong>cardiaque, coronaropathie, prise de m\u00e9dicaments interf\u00e9rant avec les\u00a0<\/strong>m\u00e9canismes d\u2019adaptation (b\u00eatabloqueurs, inhibiteurs de l\u2019enzyme de\u00a0<\/strong>conversion), et enfin, insuffisance respiratoire avec hypox\u00e9mie\u00a0<\/strong>chronique. Pour un terrain donn\u00e9, le seuil transfusionnel doit \u00eatre plus\u00a0<\/strong>\u00e9lev\u00e9, tant que le potentiel h\u00e9morragique reste grand ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 en ce qui concerne la c\u00e9sarienne, le jury a indiqu\u00e9 que si des valeurs\u00a0<\/strong>d\u2019Hb \u00e0 8 g\/dL sont bien tol\u00e9r\u00e9es avant l\u2019extraction foetale, en revanche,\u00a0<\/strong>le seuil \u00e0 retenir dans la perspective d\u2019une c\u00e9sarienne h\u00e9morragique est\u00a0<\/strong>de 9 \u00e0 10 g\/dL ;<\/strong><\/p>\n

\u2013 le jury a enfin attir\u00e9 l\u2019attention des m\u00e9decins sur les dangers d\u2019une\u00a0<\/strong>h\u00e9modilution inf\u00e9rieure \u00e0 8 g\/dL, chaque fois que l\u2019on pr\u00e9voit des\u00a0<\/strong>difficult\u00e9s d\u2019h\u00e9mostase, car pour fonctionner pleinement, les plaquettes\u00a0<\/strong>doivent \u00eatre en pr\u00e9sence d\u2019une concentration suffisante d\u2019h\u00e9maties.<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

R\u00e9pondre \u00e0 cette question implique de r\u00e9pondre d\u2019abord \u00e0 celle-ci : y\u00a0a-t-il des limites \u00e0 l\u2019h\u00e9modilution, et quelles sont-elles ?\u00a0Les jurys des diverses conf\u00e9rences de consensus ont toujours sembl\u00e9\u00a0\u00e9prouver une certaine difficult\u00e9 \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 cette question de fa\u00e7on tr\u00e8s\u00a0pr\u00e9cise. On comprend en effet pourquoi. D\u2019une part parce qu\u2019il n\u2019y a pas\u00a0de r\u00e9ponse unique \u00e0 […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":2946,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56,60,61],"tags":[],"class_list":["post-4403","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-biologie-fr","category-hematologie-fr","category-transfusion-sanguine-fr"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4403","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4403"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4403\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4404,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4403\/revisions\/4404"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2946"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4403"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4403"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/taysirassistance.tn\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4403"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}