Caractéristiques de la douleur périnéale
Au même titre que les autres douleurs, mais peut-être plus encore chez la femme, les douleurs périnéales sont associées à un certain degré d’anxiété qu’il convient de prendre en compte par une préparation psychologique adaptée. [8, 9]
Il faut distinguer :
– les chirurgies cutanées et pariétales (type chirurgie vulvaire non septique, circoncision etc.) : il s’agit souvent de chirurgie distale sans caractère de gravité, mais dont la localisation confère un caractère anxiogène, pouvant nécessiter, selon le caractère ambulatoire ou non, une prémédication anxiolytique.
Dans ce type de chirurgie, une antalgie de type multimodal (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], antalgiques de palier 2) pendant les 24 premières heures peut être suffisante. D’autres molécules, comme le néfopam et la kétamine, voire la morphine, peuvent être associées en fonction du terrain et de l’incidence prévisible des effets secondaires ;
– les chirurgies viscérales (gynécologie, proctologie) : l’exemple type en est l’hystérectomie qui, quelles que soient la voie d’abord ou la technique chirurgicale utilisées, peut associer une composante pariétale (chirurgie traditionnelle à ciel ouvert), et une composante viscérale. Cette dernière, bien que réduite par la coeliochirurgie, reste présente à cause de l’inflammation locale engendrée par l’acte opératoire. C’est typiquement dans ces situations que l’infiltration par les AL permet une réduction des quantités de médicaments anesthésiques généraux administrés et une réhabilitation postopératoire rapide par action locale sur les médiateurs de la réaction inflammatoire libérés lors de toute agression chirurgicale, si peu invasive soit-elle ;
– la prise en charge de la « levée de bloc » : on entend par « levée de bloc » le moment où l’effet des AL prend fin. Un relais analgésique s’impose et tout particulièrement dans une pratique ambulatoire, à un moment où le patient est à son domicile, éloigné de la structure de soins. Ce relais repose sur une antalgie de type multimodal, voire la prescription de morphiniques oraux et sur une évaluation rigoureuse de la douleur, afin d’éviter une chronicisation de ces douleurs.