Accidents infectieux de la transfusion sanguine
Les accidents infectieux
secondaires à la transfusion de produits sanguins ont été largement réduits ces dernières années,mais le risque n’est pas nul. Ce risque infectieux dépend : d’une part du type d’agent transmis : virus, germe = bactéries, parasites et agents non conventionnels ; d’autre part de la nature des produits sanguins transfusés : il est différent pour les produits labiles (concentré érythrocytaire, concentré plaquettaire) et les produits stables (plasma viroatténué, facteurs de la coagulation ayant subi un procédé d’atténuation virale et l’albumine qui par son mode de fabrication n’a jamais été incriminée) ;
en effet, les techniques d’atténuation virale inactivent les virus enveloppés ; ainsi,si les produits labiles peuvent être à l’origine de transmission virale, les produits viroatténués peuvent être impliqués seulement dans la transmission de virus ” non enveloppés “.
Virus
Les virus les plus importants en transfusion sanguine sont les virus hépatotropes et les rétrovirus dont la prévalence est faible dans la population générale, mais dont la gravité des pathologies associées a rendu le dépistage obligatoire chez les donneurs de sang. A l’opposé, d’autres virus plus répandus dans la population générale ne provoquent de pathologies graves que chez certains receveurs (immunodéprimés, femmes enceintes) [5].
Sélection des donneurs
Le renforcement de l’information
et de la sélection des donneurs de sang (Circulaire ministérielle du 20 juin 1983, loi du 4 janvier 1993), l’interrogatoire et l’examen médical du donneur permettent d’éliminer les donneurs à risque et les différents tests de dépistage obligatoires à chaque don, les produits sanguins contaminés. La recherche systématique à chaque don de sang de différents marqueurs viraux est réalisée depuis 1971 pour l’antigène HBs, 1985 pour l’anticorps anti-VIH, 1985 pour l’anticorps anti-CMV, 1988 pour les transaminases, 1988 pour l’anticorps anti-HBc, 1990 pour l’anticorps anti-HCV et 1991 pour l’anticorps anti-HTLV. Ces différents examens permettent d’écarter les produits contaminés, mais pas d’éliminer les produits d’un donneur pendant la ” fenêtre sérologique ” (période pendant laquelle la maladie peut être transmise alors qu’aucun marqueur sérologique n’est décelable ; tous les tests se révéleront négatifs quelle que soit leur sensibilité). Ces donneurs sont à l’origine du risque résiduel de transmission d’un agent viral par transfusion sanguine.
Virus hépatotropes
L’origine transfusionnelle
d’une hépatite chez un sujet ayant auparavant des transaminases normales estsouvent un diagnostic d’élimination, les autres causes (alcoolique, toxique, médicamenteuse) ayant été écartées. Ces hépatites posttransfusionnelles (HPT) peuvent revêtir des formes typiques mais sont le plus souvent cliniquement muettes et très discrètes biologiquement. Les HPT ont longtemps été sousestimées du fait de l’insuffisance des connaissances virologiques d’une part et de la méconnaissance des hépatites anictériques d’autre part.
HPT dues au virus de l’hépatite B
En 1991, la prévalence de l’antigénémie HBs chez les donneurs de sang était de 0,53 %.Les différents marqueurs (antigène HBs [Ag HBs], anticorps anti-HBc [Ac anti-HBc]) [44] permettent d’éliminer les donneurs infectieux Ag HBs positif et les rares donneurs (Ag HBs négatif/Ac anti-HBc positif) répliquant faiblement le virus. Le risque résiduel de transmettre une hépatite B est lié d’une part aux limites techniques de détection de l’Ag HBs et d’autre part à la ” fenêtre sérologique ” pendant la phase d’incubation. Le risque résiduel actuel est estimé à 1 pour 200 000 produits sanguins transfusés [17].
HPT dues au virus de l’hépatite C
Différentes mesures ont été mises en place pour diminuer le risque de transmission de ces hépatites. L’élimination des dons provenant de sujets ayant des transaminases élevées ou un Ac anti-HBc positif a constitué la première mesure indirecte, suivie dès la connaissance du génome du virus de l’hépatite C du dépistage systématique des Ac anti-HCV. L’efficacité de ces mesures a été montrée dans différentes études [18]. Ces HPT sont graves. En effet si 50 % évoluent favorablement à court terme, 50 % passeront à la chronicité (hépatite chronique active ou persistante) dont 20 % évolueront vers la cirrhose à long terme. Le risque résiduel d’une HPT due au virus de l’hépatite C est dû à la longue période d’incubation (5 à 12 semaines) pendant laquelle le sujet est infecté et les anticorps absents. Il est évalué avec les tests de deuxième génération à 0,3 pour 1 000 produits sanguins transfusés [18]. L’existence sur le marché de nouveaux tests plus performants devrait réduire ce risque.
HPT dues au virus de l’hépatite delta
Elles sont responsables d’un nombre réduit des HPT. L’antigène delta, découvert en 1977 par Rizzetto, est porté par un virus défectif dont la réplication exige la présence du virus de l’hépatite B. Ces HPT dues au virus delta ne concernent donc que les receveurs Ag HBs positifs. La meilleure mesure de prévention est donc l’élimination des donneurs de sang Ag HBs positifs.
Rétrovirus
Virus de l’immunodéficience humaine
La prévalence des anticorps anti-VIH chez les donneurs de sang était de 0,8/10 000 dons en 1991 [44] et de 0,47/10 000 dons en 1993 (non publié). Cette prévalence, si faible soitelle, montre que des donneurs ” à risque ” continuent à donner leur sang en échappant aux interrogatoires. Le problème majeur est l’éventualité de dons infectieux non détectables sérologiquement, prélevés entre le contage et l’apparition des anticorps. Une partie de ces dons séronégatifs contaminés sont éliminés par un marqueur indirect, l’anticorps anti-HBc (dirigé contre le core du virus de l’hépatite B) dont le dépistage a été rendu obligatoire chez tous les donneurs de sang depuis 1988 et qui est un bon marqueur des populations à risque. En effet en 1991, 30 % des donneurs séropositifs VIH étaient porteurs de ce marqueur indirect [15]. Ainsi, la mise en place systématique du dépistage de ce marqueur à tous les dons permet d’éliminer sûrement un certain nombre de donneurs VIH séronégatifs en période d’incubation [20]. Le Pont et coll [33] évaluent à 37 % le nombre de donneurs séronégatifs contaminés, éliminés par ce marqueur. Certains ont pu proposer chez les donneurs de sang le dépistage systématique de l’antigène VIH (p24) qui détecte une protéine de core du virus, cependant cet examen n’a pas été rendu obligatoire à chaque don pour différentes raisons [1].
Si la détection de l’antigène p24 s’est révélée très efficace chez les patients ayant une expression clinique de leur primo-infection [14], peu nombreuses sont les études qui ont permis de se faire une idée de la durée de l’antigénémie pendant la fenêtre sérologique, à l’exception d’une observation bien documentée d’un cas de contamination après transplantation rénale [7].
Surtout, les deux études réunies de Busch et Alter [2, 10, 11] effectuées aux États-
Unis dans des régions de forte prévalence VIH, n’ont détecté aucun antigène p24 positif parmi les 1,5 million de dons séronégatifs testés et le modèle mathématique de Mendelson [37] propose 1 don séronégatif-antigène p24 positif pour 2,43 millions de dons testés. Ainsi, la généralisation de ce test n’est pas apparue opportune pour détecter avec efficacité la présence du VIH pendant la fenêtre sérologique.
Il est important de signaler que ce test, s’il pouvait dépister quelques rares cas de donneurs contaminés séronégatifs, aurait sûrement un effet néfaste : celui d’attirer des sujets à risque dans le seul but d’en bénéficier. Actuellement, le risque résiduel de transmettre par transfusion le VIH est estimé à 1 pour 580 000 produits sanguins transfusés [16].
Virus HTLV
En 1991, la prévalence des anticorps anti-HTLV chez les donneurs de sang en France métropolitaine est extrêmement faible (3,9/100 000 dons), contrairement aux Antilles- Guyane (683/100 000 dons) [39]. L’incidence des séroconversions est inconnue chez les donneurs de sang et, en l’absence d’études prospectives, il est impossible d’estimer le risque résiduel de transmission de ce virus par les produits sanguins.
Cytomégalovirus (CMV)
Le CMV est un virus latent présent dans les leucocytes. La prévalence des anticorps anti- CMV chez les donneurs de sang est très importante (50 %), [27] témoignant de sa grande fréquence. Selon les différentes études, les affections transfusionnelles dues au CMV concernent 2,7 à 9 % des receveurs. Il peut s’agir d’une primo-infection chez un sujet indemne, objectivée par une séroconversion ou d’une infection secondaire chez un sujet déjà immunisé lors d’une réinfestation par un autre sérotype, concrétisée alors par une ascension du taux des anticorps spécifiques.
La transmission d’une infection CMV par transfusion est habituellement responsable d’un syndrome mononucléosique asymptomatique, mais peut être à l’origine de pathologies graves (hépatite, pneumopathie rebelle) chez les receveurs ayant une immunité diminuée : prématuré, femme enceinte ou sujet immunodéprimé. Ces sujets doivent bénéficier de produits testés CMV négatif, c’està- dire provenant de donneurs séronégatifs ou à défaut de produits sanguins déleucocytés.
Virus d’Epstein-Barr
La transmission post-transfusionnelle du virus d’Epstein-Barr est possible à partir de dons de donneurs asymptomatiques. Elle est rare, seulement 5 % de séroconversions ayant été observées chez des sujets séronégatifs avant transfusion. Il est le plus souvent asymptomatique ; parfois un syndrome mononucléosique est observé mais il n’est jamais grave même chez les sujets immunodéprimés. La prévention repose sur l’éviction du don du sang des sujets ayant une mononucléose infectieuse récente et sur la déleucocytation des produits sanguins.
Parvovirus B19
Le parvovirus est:
un virus non enveloppé qui peut être transmis par voie transfusionnelle du fait d’une virémie importante au cours de la primo-infection. La prévalence de l’antigénémie est estimée à 1/50 000-1/100 000 chez les donneurs de sang. Le parvovirus, ayant un tropisme cellulaire à l’origine de la lyse des précurseurs érythrocytaires, est responsable d’anémie [21] importante notamment chez les immunodéprimés.
Bactéries
Syphilis
Le tréponème est un germe fragile détruit après un séjour à 4 °C pendant 3 jours. La syphilis post-transfusionnelle se manifeste, après une incubation de 1 à 4 mois, par les symptômes de la phase secondaire. La prévention repose sur l’interrogatoire du donneur et le dépistage sérologique systématique depuis 1945 à chaque don du sang. La transmission post-transfusionnelle d’une syphilis est à l’heure actuelle historique.
Infections bactériennes
Une infection bactérienne transfusionnelle est exceptionnelle mais grave [23]. En cas de germes à Gram négatif, elle est associée à une grande mortalité par choc septique, dû aux endotoxines. Des réactions moins sévères sont observées avec les germes à Gram positif. La contamination du produit sanguin peut être endogène, à l’occasion d’une bactériémie (Yersinia enterocolitica) [28] asymptomatique chez le donneur de sang ou rarement exogène, secondaire à l’introduction du germe lors du prélèvement ou à un stade de la préparation du produit sanguin [22]. La prévention repose sur l’élimination des donneurs présentant le moindre signe d’infection, une asepsie cutanée rigoureuse lors du prélèvement et un respect des règles de sécurité à tous les stades de la préparation des produits (en particulier le respect de la ” chaîne du froid “).
Parasites
De nombreux parasites ont été impliqués
dans la transmission de pathologies transfusionnelles [51] :Plasmodium, toxoplasme, trypanosome, leishmanies… En France, la parasitose la plus fréquemment en cause est le paludisme.
La transmission transfusionnelle du parasite court-circuite la phase extraérythrocytaire du cycle, expliquant la symptomatologie clinique particulière et l’efficacité du traitement entrepris à temps. 8 à 30 jours après une transfusion de produits sanguins labiles, apparaissent une fièvre accompagnée de frissons, des myalgies, des signes digestifs et rarement une fièvre bilieuse hémoglobinurique évoluant vers l’insuffisance rénale. Le danger est de ne pas évoquer le diagnostic. Devant de tels symptômes, il faut rechercher un épisode transfusionnel récent, évoquer et confirmer le diagnostic par une ” goutte épaisse ” et instituer le traitement en urgence. La prévention repose sur l’élimination des donneurs contaminants par l’interrogatoire recherchant un séjour en pays d’endémie, et la détection des anticorps antipaludéens.
Agents transmissibles non conventionnels
Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou ” prions ” sont
des protéines autoréplicatives de 50 kDa. Le prion est soit un acide nucléique qui n’a toujours pas été identifié, soit la protéine PrP 27/30. Il est responsable de pathologies dégénératives dont la principale est la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Si la transmission des ATNC au cours de greffe de cornée a pu être affirmée, il n’y a actuellement aucun argument formel pour affirmer une pathologie post-transfusionnelle [25].
CONCLUSION
Les accidents immunologiques et infectieux rappellent que la transfusion de produits sanguins n’est toujours pas dénuée de risque, malgré toutes les précautions prises. produits sanguins transfusés ; en effet les produits sanguins labiles ne peuvent pas être assimilés à des médicaments, la notion de lot n’existe pas car chaque produit provient d’un donneur différent. Ainsi toute indication de produit sanguin doit être discutée entre le clinicien prescripteur et l’hémobiologiste et, si la transfusion se révèle indispensable, le choix du produit sanguin le mieux adapté au patient doit être un impératif.
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