Accidents Vasculaires Cérébraux AVC :Prise en charge
Cette prise en charge, à elle seule, apparaît comme un « traitement » essentiel des AVC. Actuellement, elle est très variable selon les structures sanitaires, et peut être classée en sept niveaux (tableau I).
Parmi les structures d’accueil, l’unité neurovasculaire classique correspond au niveau 3, avec des soins spécialisés, mais sans notion particulière d’urgence ni de soins intensifs, tandis que les unités d’urgence neurovasculaire (niveaux 2, 1 et 1+) sont caractérisées par une admission directe des patients, la disponibilité de soins intensifs ou continus, et par un accès direct à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la radiologie interventionnelle.
La spécialisation de ces unités neurovasculaires (niveau 3) permet d’améliorer le pronostic (mortalité, handicap fonctionnel à 3 ou 6 mois, rapidité du retour à domicile) comparé à une hospitalisation en médecine générale ou en neurologie générale [11, 19, 27, 28, 31, 32, 33, 40, 41].Non seulement la qualité du devenir neurologique est améliorée, mais l’impact économique de ce type de prise en charge est favorable [32, 33]. Une méta-analyse a montré le bénéfice clinique de la prise en charge spécialisée des AVC [39], en notant une amélioration de la mortalité de 20 %, et des séquelles graves avec dépendance du patient de 30 %.
Les raisons de l’amélioration du pronostic, en dehors de la thérapeutique spécifique, tiennent aux éléments suivants :
– une surveillance neurologique continue, permettant la détection précoce des aggravations et la réalisation des scanners, ce qui permet un diagnostic anatomique rapide et donc une thérapeutique adaptée ;
– une qualité des soins plus exigeante, intégrant la qualification et l’expérience acquises par le personnel soignant ;
– une prévention systématique des accidents thromboemboliques, par l’utilisation des bas de contention, la mobilisation passive et la prescription des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ;
| Typologie des différents types d’acccueil des accidents neurovasculaires.
Selon le niveau de spécialisation et la qualité de l’accueil en urgence, on peut distinguer la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) selon la typologie suivante : – niveau 6 : hospitalisation sans urgence, en service ou clinique de médecine générale. Le patient reste au domicile jusqu’à ce qu’une place soit libérée dans ces services : l’AVC n’est pas considéré comme une urgence ; – niveau 5 : hospitalisation en service d’urgence non spécialisé (service d’accueil des urgences [SAU], unité pour l’accueil, le traitement et l’orientation des urgences [UPATOU]), sans prise en charge particulièrement rapide (hospitalisation en 12 ou 48 heures), réalisation du scanner dans un délai variable, pas de thérapeutique particulière sauf symptomatique, pas de transfert en neurologie, mais transfert enmédecine générale ; – niveau 4 : accueil dans un service d’urgence non spécialisé (SAU, UPATOU), avec ou sans scanner réalisé en urgence, pas de thérapeutique neurologique particulière sauf symptomatique, transfert retardé en neurologie générale ; – niveau 3 : accueil direct en unité neurovasculaire dans la journée et les jours ouvrables, mais sans accueil en urgence la nuit et le weekend, par un senior neurologue (pas d’astreinte), scanner possible dans les 24 heures, pas d’accès dans la structure même à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la neuroradiologie interventionnelle ; – niveau 2 : accueil en unité d’urgence neurovasculaire disposant de l’astreinte d’un neurologue senior 24 heures/24, 7 jours/7 et de lits de soins continus neurologiques, sans accès dans la structure même à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la neuroradiologie interventionnelle ; scanner possible à l’arrivée. Hospitalisation dans les 3 heures possible, mais difficile ; – niveau 1 : accès en hyperurgence (< 3 heures) à une unité d’urgence neurovasculaire disposant d’une astreinte de neurologues seniors et de soins continus neurologiques, avec scanner à l’arrivée, angio-IRM et imagerie par résonance magnétique (IRM) de diffusion-perfusion en urgence ; accès local à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la neuroradiologie interventionnelle ; – niveau 1+ : même procédure que niveau 1, mais avec en plus une garde sur place d’un neurologue senior, permettant : – une plus grande rapidité d’admission et de traitement ; – une surveillance permanente des malades graves par le neurologue senior. Cette dernière modalité est la modalité optimale. Elle existe en France et particulièrement en Île-de-France, à Lille et à Montpellier. |
– une meilleure prévention des infections :
– bronchopulmonaires (compliquant le plus souvent une inhalation bronchique survenue à la phase initiale de l’AVC) :
– par l’arrêt provisoire de l’alimentation par voie orale en raison de la fréquence initiale des troubles de la déglutition et par la prévention des vomissements (prescription d’antiémétiques) ;
– par une kinésithérapie respiratoire adaptée ;
– urinaires par une surveillance attentive des sondes vésicales à demeure ;
– une prévention des complications digestives (ulcère de stress) par la prescription de médicaments anti-H2 ou d’inhibiteurs de la pompe à protons ;
– une meilleure assistance psychologique des patients en détresse.
Les unités d’urgence neurovasculaire (niveaux 2, 1, 1+) permettant de traiter les malades en moins de 6 heures, et selon les critères exigés pour la thrombolyse intraveineuse par le rt-PA en moins de 3 heures, cumulent les bénéfices d’une prise en charge rapide et d’une thérapeutique spécifique. Avec l’acceptation par l’Allemagne de l’AMM pour la thrombolyse par le rt-PA dans un délai de moins de 3 heures dans les seules unités d’urgence neurovasculaire, ce modèle est en passe de devenir le modèle européen de référence. Il reste qu’actuellement, en France, 5 % des patients seulement ont accès à des unités neurovasculaires, de niveau 3 à 1+, alors que ce chiffre atteint 40 % en Allemagne et 70 % en Scandinavie [19].
Lorsque l’assistance respiratoire est nécessaire, les malades doivent être admis directement ou secondairement dans un service de réanimation, celui-ci pouvant le plus souvent réaliser la surveillance de la pression intracrânienne et du doppler transcrânien.
Néanmoins, la majorité des accidents sylviens et des hématomes ne nécessite pas l’assistance respiratoire. Seuls, les grands infarctus dits « malins » [22], correspondant à des thromboses sylviennes complètes ou à des thromboses de la carotide, et les thromboses du tronc basilaire ou de la vertébrale intracrânienne, nécessitent l’intubation trachéale et la ventilation contrôlée, soit environ 5 % des malades.De même, les hématomes massifs ou en poussées oedémateuses nécessitent l’assistance respiratoire. Ainsi, dans les hôpitaux universitaires, la prise en charge optimale se fait par l’accueil en unité d’urgence neurovasculaire, avec la possibilité d’un séjour en réanimation soit d’emblée, soit secondairement pour « passer un cap ».
Dans les hôpitaux généraux, l’accueil en urgence des malades graves en réanimation est une bonne solution. Le dialogue permanent avec un neurologue d’astreinte, présent dans le service de réanimation et collaborant avec les réanimateurs sur les grandes décisions, éventuellement chirurgicales, est pertinent (niveau 4).
Traitement spécifique des accidents vasculaires cérébraux
HOSPITALISATION EN CENTRE D’URGENCE NEUROVASCULAIRE
La prise en charge spécifique, dans un centre d’urgence neurovasculaire, est un « traitement » efficace, comme cela a été montré pour l’ensemble desAVC [11, 19, 27, 28, 31, 32, 39, 40, 41].
L’hyperurgence de cette prise en charge (moins de 3 heures, parfois moins de 7 heures), telle qu’elle est déjà réalisée dans certaines unités d’urgence neurovasculaire pratiquant la thrombolyse des infarctus cérébraux, permet d’appliquer un traitement
médical précoce, ou une évacuation chirurgicale de l’hématome. Il n’existe pas à l’heure actuelle d’arguments expérimentaux ou cliniques démontrant les avantages d’un tel traitement. Cependant, deux études randomisées ont montré des résultats favorables [3, 76] lorsque l’intervention neurochirurgicale était réalisée dans un délai maximal, respectivement de 48 et de 24 heures.
TRAITEMENT MÉDICAL
Traitement antioedémateux
Ce traitement utilise classiquement, le mannitol à 10 % ou 20 %, à des doses adaptées à l’importance de l’hypertension intracrânienne, sur des périodes pouvant durer 2 à 3 semaines, et les corticoïdes, essentiellement la méthylprednisolone (Solu-Médrolt).
L’administration précoce de ce traitement dans les 3 à 6 premières heures a probablement une certaine efficacité, mais ceci n’a pas été démontré par une étude randomisée [54, 59].
On peut avoir recours, en cas d’effet de masse menaçant, à des doses fortes de méthylprednisolone, qui peuvent aller jusqu’à 1 g/j administré à la seringue électrique ; des doses moins importantes, adaptées à l’effet de masse, par exemple 400 mg/j, ou 100-120 mg/j sont utilisées dans les 3 à 7 premiers jours. À ces doses, surtout en cas de sondage à demeure, il est prudent d’adjoindre un traitement antibiotique, en évitant les céphalosporines (cf infra).
Les études avec le glycérol [73] et l’hémodilution [30] n’ont pas non plus mis en évidence de bénéfice clinique significatif.
Traitement anticomitial
Il est raisonnable d’utiliser, à titre préventif, dans les hématomes lobaires affleurant à la corticalité, ou dans les hématomes franchement corticaux, un traitement anticomitial utilisant la phénytoïne (Di-Hydant) ou le valproate de sodium (Dépakinet).
En cas de crise partielle ou généralisée, inaugurale ou survenant en cours d’évolution, le traitement anticomitial est a fortiori systématique. Le traitement des états de mal, inauguraux ou intercurrents, fait appel aux benzodiazépines injectables ou à la phénytoïne injectable (Dilantint).
En cas de traitement antibiotique, il est raisonnable de ne pas utiliser de dérivés des bêtalactamines, en particulier les céphalosporines, du fait de leur effet proconvulsivant.
Traitements symptomatiques
Le patient ayant un hématome intracérébral doit être maintenu en normovolémie et en normothermie. Le bilan hydrique est maintenu en ajoutant à la diurèse quotidienne les pertes hydriques insensibles normales (500 à 800 mL/j) ainsi que 300 mL par degré Celsius audessus de 37 °C, chez les patients fébriles. Cette surveillance est particulièrement importante pour éviter l’insuffisance rénale fonctionnelle induite par le traitement au mannitol.
La pression artérielle doit être surveillée de façon étroite, et contrôlée par un antihypertenseur administré de façon continue à la seringue électrique. Le plus utilisé est la nicardipine (Loxent injectable), avec un objectif de pression systolique inférieure à 150 mmHg et de pression diastolique inférieure à 90 mmHg.
Le but du traitement de l’hypertension artérielle à la phase aiguë de l’accident est de limiter le risque de poursuite du saignement au niveau d’une artériole rompue.
Traitement de l’aggravation par hypertension intracrânienne ou hydrocéphalie
Le traitement de l’hypertension intracrânienne est envisagé dans le fascicule 36-910-B-10 de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale.
Lorsque l’état d’un patient s’aggrave, et que la chirurgie n’est pas possible, le mannitol à doses croissantes, et des doses élevées de méthylprednisolone, peuvent permettre de passer un cap, le patient bénéficiant en outre d’une surveillance régulière au scanner. Si malgré ce traitement, l’état du patient s’aggrave, et si une détresse respiratoire apparaît, l’intubation et la ventilation assistée sont indiquées pour assurer l’hématose et/ou contrôler la pression intracrânienne. L’admission en service de réanimation permet en outre la surveillance de la pression intracrânienne, le maintien de cette dernière à moins de 20 mmHg étant essentiel. Les traitements habituels de l’hypertension intracrânienne sont les agents osmotiques, la correction de l’hypoventilation et la sédation.
En plus de l’effet de masse lié à l’hématome, l’hydrocéphalie secondaire peut contribuer à l’élévation de la pression intracrânienne, et doit conduire à la pose d’un drainage ventriculaire externe. Celui-ci ne doit pas être maintenu plus de 7 jours, du fait du risque infectieux, pour lequel une antibiothérapie prophylactique est d’ailleurs conseillée.
Prévention des embolies pulmonaires
Les thromboses veineuses patentes ou latentes, et les embolies pulmonaires, sont des complications fréquentes des hématomes intracérébraux. Bien qu’il n’existe pas de travail sur le sujet, la nadroparine calcique (Fraxiparinet) à la dose de 0,3 mL chez un adulte de 60 kg est compatible avec l’existence de l’hématome, et ceci à partir de la 24e heure. Cette dose de nadroparine ne provoque pas la reprise de l’hémorragie, et n’augmente pas le volume de l’hématome.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement chirurgical des hématomes spontanés demeure controversé. Idéalement, le but de la chirurgie est d’évacuer, aussi rapidement que possible, le plus grand volume d’hématome, et ceci avec le moins de dommages induits par le geste chirurgical au niveau du cerveau.
Techniques chirurgicales
– La technique chirurgicale classique est la craniotomie par volet, avec cortectomie et évacuation conventionnelle la plus complète de l’hématome. Elle permet de limiter l’élévation de la pression intracrânienne, mais peut entraîner des lésions cérébrales, en particulier dans les hématomes profonds. Elle est plus facile au niveau des hémisphères cérébelleux. Elle pourrait également permettre l’exérèse d’une malformation sous-jacente, tel un angiome.
Cependant, plusieurs études en double aveugle, qui ont comparé le traitement chirurgical au traitement médical, n’ont pas démontré de bénéfice de la chirurgie [5, 34, 43, 46].
– L’évacuation par ponction-aspiration stéréotaxique, par un simple trou de trépan, sans [4, 35, 42, 53] ou avec utilisation d’un thrombolytique pour liquéfier l’hématome [12, 44, 55], a été proposée. La ponctionévacuation stéréotaxique n’a pas fait l’objet d’études contrôlées. Les études ouvertes de ponction-aspiration simple [4, 35, 42, 53] utilisées dans les hématomes profonds, ont montré la difficulté à réduire la taille de l’hématome. L’utilisation d’un produit thrombolytique semble apporter une meilleure efficacité en matière de réduction du volume de l’hématome [12, 26, 44, 45, 55], mais l’efficacité globale n’est pas clairement démontrée : 25 % de décès, et 25 % seulement de récupération acceptable [45].
– La ponction-évacuation sous contrôle visuel endoscopique est un لاprogrès important : elle ne comporte qu’un trou de trépan, avec un abord de la cavité guidé par les ultrasons, l’évacuation (qui se fait par un autre canal du drain) se faisant sous contrôle de la vue, avec possibilité de révision de la cavité hémorragique et coagulation éventuelle des vaisseaux. Une étude randomisée avec cette technique a fourni des résultats favorables [3] : elle a inclus des hématomes de plus de 10 mL, évacués dans un délai de 48 heures.
Dans le groupe soumis au traitement chirurgical, le taux de mortalité à 6 mois a été significativement moindre que dans le groupe traité médicalement (42 % versus 70 % ; p < 0,01), tandis que le taux de récupération clinique comportant un déficit neurologique mineur ou l’absence de déficit, est significativement supérieur.
– Une stratégie multimodale, utilisant la chirurgie traditionnelle pour les hématomes lobaires (craniotomie) et la ponction-aspiration stéréotaxique avec l’injection de 6 000 UI d’urokinase dans les hématomes profonds, dans un délai de 24 heures (délai moyen entre l’accident et la réalisation de l’intervention de 8 heures 35 minutes) [76], a montré des résultats positifs sur le score neurologique du National Institute of Health (NIH) à 3 mois, mais non sur la mortalité globale. Dans la pratique, la grande étude prospective randomisée multicentrique comparant l’évacuation chirurgicale et le traitement médical, les deux traitements étant appliqués précocement, reste à mener.
Problème de l’intervention précoce
L’étude qui a utilisé le traitement multimodal décrit ci-dessus [76], et dont les résultats ont été favorables, a comporté un délai maximal de 24 heures pour la mise en oeuvre du traitement chirurgical.
Ainsi, le traitement très précoce des hémorragies intracérébrales spontanées pourrait bien s’avérer aussi important que pour les infarctus cérébraux. Wagner et al [70] ont montré, dans un modèle expérimental d’hémorragie intracérébrale lobaire chez le porc, que des protéines sériques provenant de l’hématome lui-même s’accumulaient dans la substance blanche adjacente, et entraînaient un oedème précoce et prolongé. Cet oedème interstitiel pourrait correspondre à l’hypodensité périlésionnelle visible de façon précoce au scanner cérébral, chez 70 % des patients évalués dans les 3 premières heures suivant l’installation des symptômes. Enfin, dans le modèle porcin d’hématome intracérébral, l’évacuation de l’hématome dans les 3 heures, a montré une réduction significative de l’effet de masse et de l’oedème autour de l’hématome à la 24e heure [69].
Indications chirurgicales dans les hématomes
Les seules indications chirurgicales indiscutables sont l’hématome intracérébelleux d’un diamètre de plus de 3 cm, et la menace d’engagement pour les hématomes hémisphériques.
Dans les autres situations, la chirurgie ne s’adresse qu’aux patients ayant un gros hématome, lobaire ou profond, et dont l’état neurologique se détériore. Pour justifier son évacuation chirurgicale, la taille de l’hématome doit être supérieure à 10 mL.
En cas de détérioration neurologique échappant au traitement médical, une intervention par voie endoscopique peut être tentée.
Rééducation neurologique
Dans les cas d’AVC comportant un déficit moteur après la phase aiguë, la prise en charge comporte une kinésithérapie après un certain délai (3 à 4 jours), visant à la mobilisation des membres atteints, et à une récupération plus précoce. Le transfert dans un centre de rééducation est, en l’absence de récupération rapide, la solution adoptée dans la plupart des centres. Le rôle fondamental de cette prise en charge secondaire a été souligné par des études randomisées [58].
Le retour à domicile, précoce lorsque les conditions sont favorables, plus tardif lorsque le déficit reste notable, est l’aboutissement du processus de réhabilitation.
Les aspects particuliers d’une vie après l’accident vasculaire cérébral soulèvent des problèmes sur lesquels on attire de plus en plus l’attention : vie professionnelle, vie sociale et même vie sexuelle (Love after Stroke, document de l’American Heart Association). Chez les sujets en activité professionnelle, le retour au travail, total ou partiel, après récupération, reste une possibilité non négligeable : à titre d’exemple, dans la série de patients porteurs d’infarctus cérébraux traités par thrombolyse, à Lyon, 42 % des malades en situation professionnelle active sont retournés au travail [66].
| Points essentiels
· Quatre-vingts pour cent des accidents vasculaires cérébraux (AVC) correspondent à des infarctus cérébraux. · La simple hospitalisation d’un AVC dans un centre neurovasculaire, et a fortiori dans un centre d’urgence neurovasculaire, provoque un bénéfice en termes de pronostic fonctionnel et de mortalité. · Les AVC doivent bénéficier d’une hospitalisation précoce, idéalement dans les 3 heures. · Dans les infarctus cérébraux, la thrombolyse intraveineuse avec le rt-PA (activateur du plasminogène) réalisée dans les 3 heures a montré son efficacité. · La thrombolyse intraveineuse des infarctus cérébraux dans un délai de 6 heures et même de 7 heures peut être pratiquée. · Dans les infarctus cérébraux liés à une thrombose du tronc basilaire ou de l’artère vertébrale intracrânienne, les meilleurs résultats sont obtenus en associant l’artériographie réalisée avant la 12e heure, et la thrombolyse intra-artérielle. Le délai de traitement peut aller néanmoins jusqu’à 24 heures. · Dans les infarctus cérébraux, l’héparine en phase aiguë n’a pas d’effet prouvé. Les héparines de bas poids moléculaire ont un rôle capital dans la prévention des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires. · Dans les infarctus cérébraux, l’aspirine en phase aiguë a un effet démontré, mais marginal. · Les hématomes intracérébraux bénéficient du traitement antioedémateux cérébral. · Dans les hématomes intracérébraux, la chirurgie peut être discutée, mais seule l’évacuation endoscopique a un effet démontré. |
Questions et réponses: prise en charge des accidents vasculaires cérébraux