Anesthésie à très faible débit de gaz frais

December 20, 2016BIOLOGIE

Technique d’utilisation

Elle comporte des éléments particuliers lors de l’induction, l’entretien et la fin d’anesthésie [2, 8, 32, 45, 89].

Induction

L’induction de l’anesthésie est débutée par un débit de gaz frais élevé, si elle comporte

l’apport de N2O. En effet, avec un faible débit d’emblée, l’élimination pulmonaire de l’azote dans le système, c’est-à-dire la dénitrogénation, dilue tous les autres gaz, en particulier l’O2 et le N2O, ce qui entraîne un risque d’hypoxie et freine l’approfondissement de l’anesthésie. Par ailleurs, avec un faible débit de gaz frais, seul un vaporisateur par injection d’anesthésique liquide ou de vapeur sous pression permettrait une augmentation suffisamment rapide de la concentration de vapeur anesthésique inspirée. L’induction avec un débit de gaz frais élevé permet une dénitrogénation accélérée et une montée rapide de la concentration de vapeur anesthésique inhalée. En début d’anesthésie, quand la captation de N2O dépasse celle d’O2, la FiO2 est d’autant plus supérieure à la concentration d’O2 dans le mélange de gaz frais que le débit de celui-ci plus faible. Pour la FiN2O la situation inverse s’observe. Pendant l’induction, les gaz expirés contiennent beaucoup moins d’anesthésique par inhalation que les gaz inspirés. Ainsi, avec un débit de gaz frais captation de vapeur anesthésique diminue, la différence entre concentrations inspirée et expirée tend à s’atténuer. En fin d’anesthésie, quand l’administration de vapeur est arrêtée, le gradient s’inverse et la concentration expirée dépasse celle qui est inspirée (cf. ” Surveillance de l’appareil d’anesthésie ” fascicule 36-100-B-60).

La dénitrogénation et la captation d’anesthésiques par inhalation une fois terminées, la

phase d’entretien débute.

Entretien

En début de phase d’entretien, le débit de gaz frais est diminué. A l’extrême, le débit est réduit de façon à ne compenser que les gaz perdus par consommation et fuite.

Pendant la phase d’entretien, il convient de contrôler la FiO2, la profondeur de l’anesthésie et la constance du volume des gaz contenus dans le circuit. La première est régulée par le débit d’entrée d’O2, la seconde par celle de N2O et/ou de vapeur anesthésique et la dernière par l’apport d’O2 et de N2O ou d’air. La constance de volume du circuit est surveillée en fonction du type de ventilateur (régime des pressions et changement de volume du dispositif d’insufflation du ventilateur).

Si, en cours de la phase d’entretien, des changements rapides de la concentration de l’un ou l’autre des composants du mélange gazeux sont requis, il est nécessaire de revenir transitoirement à un débit de gaz frais élevé. Il en est ainsi lors d’un changement subit de la profondeur de l’anesthésie, d’une hypoxie ou de tout autre incident imprévu susceptible de se répercuter sur les fonctions vitales.

Au cours de la phase d’entretien, il convient aussi de purger toutes les 30 à 60 min le circuit, pour éliminer l’azote, l’oxyde de carbone, le méthane et d’autres gaz qui s’y accumulent progressivement.

Fin d’anesthésie

Le réveil postanesthésique est obtenu par un retour à un débit de gaz frais élevé, de façon à accélérer l’élimination du N2O et/ou de la vapeur anesthésique. Quand le N2O est éliminé dans l’air alvéolaire, la FiO2 est d’autant plus inférieure à la concentration d’O2 dans le mélange de gaz frais que le débit de celui-ci est plus faible. En définitive, si, en début d’anesthésie, il est difficile d’atteindre des FiN2O élevées avec les faibles débits de gaz frais, en cours et en fin d’anesthésie par contre, le risque d’administrer un mélange hypoxique est accru. Ce risque est diminué par la réinhalation et une grande constante de temps. Il n’existe pas en l’absence d’utilisation de N2O ou de desflurane qui a une cinétique voisine.

Le maintien d’un débit de gaz frais réduit, en arrêtant simplement l’admission de N2O et/ou de vapeur anesthésique, peut donner lieu à un réveil retardé, à moins d’effectuer cet arrêt déjà en cours d’intervention, ce qui requiert une bonne expérience, de façon à ne pas obtenir un réveil prématuré. On peut aussi introduire dans le circuit une cartouche de charbon activé, absorbant rapidement l’anesthésique halogéné. Mais celle-ci ne retient pas le N2O [9, 43, 70].

Avantages et inconvénients

Le circuit filtre a des avantages et des inconvénients.

Avantages

Ils sont d’autant plus nets que le débit de gaz frais qui l’alimente est faible.

L’économie de N2O et d’anesthésique halogéné est d’autant plus significative que l’anesthésie dure plus longtemps ; en effet, il n’y a pas de bénéfice en début et en fin d’anesthésie qui requièrent des débits de gaz frais élevés ; l’économie réalisée par le passage d’un faible débit de gaz frais à un débit de gaz très faible est négligeable, par rapport aux problèmes nouveaux soulevés par ce passage et la nécessité de recourir à un analyseur de concentration de vapeur ; la mise en place d’un échangeur de vapeur anesthésique à zéolithe à la jonction circuit-patient, permettrait d’augmenter l’économie [108].

La réduction de la pollution est proportionnelle à celle du débit de gaz frais ; elle sous entend aussi l’étanchéité de la jonction circuit-patient, la réinjection dans le système de l’échantillon de gaz prélevé par les moniteurs de type aspiratif et le recours à une clé de remplissage du vaporisateur.

Le réchauffement et l’humidification du mélange gazeux administré sont d’autant plus réels que l’absorbeur est situé sur le segment inspiratoire, à proximité du patient, que le débit de gaz frais est plus faible et que l’anesthésie est prolongée.

Par suite de l’homogénéité relative du mélange gazeux dans le segment inspiratoire et de la constance de sa composition, la FiO2 peut être monitorée avec un analyseur d’O2 à réponse lente, moins coûteux qu’un analyseur à réponse rapide.

Le circuit filtre élargit les possibilités de monitoring du patient en permettant de mesurer les paramètres suivants : VO2 et VCO2 (activité métabolique), Qc, cinétique des anesthésiques par inhalation.

C’est un stimulant pour l’autoformation.

Inconvénients

Ils sont nombreux, mais pèsent moins lourd que les avantages.

C’est un système anesthésique complexe, encombrant et d’un coût élevé. Cette complexité est cause de pannes, de fuites, de débranchement (il existe environ 10 connexions) et d’obstruction, imposant la présence de dispositifs pour les reconnaître (moniteurs).

Le circuit doit être alimenté par des débitmètres et des vaporisateurs précis aux faibles débits de gaz et, pour les derniers, capables de délivrer des concentrations de vapeur élevées.

La constante de temps étant élevée, la composition du mélange gazeux délivré par le système change lentement par rapport à celle du mélange de gaz frais.

Plus les gaz frais sont délivrés à faible débit, plus la composition du mélange gazeux administré en diffère et impose le recours à des analyseurs d’O2 et de vapeur

anesthésique.

La compliance élevée, donc la fraction non négligeable de volume courant perdu lors de la ventilation contrôlée, fait que ce type de circuit ne convient pas aux sujets nécessitant de fortes pressions d’insufflation.

Le recours à l’anesthésie à très faible débit de gaz frais impose une formation adéquate. Le leitmotiv des adversaires de ce type d’anesthésie, avant la période actuelle, n’était-il pas : ” circuit fermé = tombeau ouvert ” !

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