Anesthésie péridurale

CHOIX DU MATÉRIEL

Les aiguilles utilisées au cours des anesthésies péridurales pédiatriques sont en général des aiguilles de Tuohy. Plusieurs diamètres et longueurs sont disponibles sur le marché. Leur choix doit être adapté à la taille et à l’âge de l’enfant. Il est conseillé d’utiliser des aiguilles de diamètre 22 G et 30 mm de longueur chez les enfants de moins de 12 mois. Entre 1 et 8 ans, le choix se porte sur des aiguilles de 50 mm et de diamètre 20 G, tandis qu’après 8 ans, les aiguilles de 100 mm et de diamètre 19 à 18 G sont utilisées.

TECHNIQUE

Le geste est réalisé en position assise ou en décubitus latéral, chez un enfant vigile ou sédaté maintenu par un aide. Il est important d’éviter une flexion trop importante du cou, source d’obstruction des voies aériennes, de même qu’une compression abdominale entraînant une augmentation de la pression du liquide céphalorachidien. Après désinfection cutanée soigneuse, l’axe médian est localisé par la palpation de la ligne des apophyses épineuses. L’espace intervertébral est localisé par la ligne joignant les crêtes iliaques qui passe en L5-S1 jusqu’à l’âge de 1 an et en L3-L4 après cet âge. L’aiguille de Tuohy, munie de son mandrin, est introduite de façon à ce que le biseau soit orienté longitudinalement, à mi-chemin entre les apophyses de L4 et L5. Dès le passage cutané, le mandrin est retiré et une seringue remplie de sérum physiologique est mise en place. L’aiguille est alors poussée prudemment tout en maintenant une pression constante sur le piston de la seringue jusqu’à ce que la perte de résistance caractéristique de la pénétration dans l’espace péridural soit perçue.

L’aiguille est alors orientée de façon à ce que l’orifice distal soit dirigé vers l’extrémité céphalique et un cathéter est mis en place. La longueur introduite dans l’espace péridural ne doit pas excéder 2 à 3 cm.

La technique du mandrin liquide est préférable à celle du mandrin gazeux, même s’il existe un risque théorique de dilution des anesthésiques locaux, l’injection d’air dans l’espace péridural pouvant se compliquer d’une embolie gazeuse ou entraîner une anesthésie incomplète en gênant la diffusion de la solution anesthésique.

L’abord de l’espace péridural peut également être réalisé au niveau thoracique. Cette technique a été décrite initialement par Meignier et al. en 1983. [38] L’abord péridural thoracique utilise la technique de la perte de résistance avec un mandrin liquide et doit être effectué par un anesthésiste expérimenté. Les indications doivent également être limitées aux gestes majeurs de chirurgie thoracique ou thoracoabdominale ou à des enfants présentant une pathologie respiratoire évoluée incompatible avec une autre technique d’analgésie ou susceptible de la rendre inefficace, compte tenu des difficultés et des risques liés à cet abord. À cet étage, les apophyses postérieures sont longues et de direction oblique. L’angulation de l’aiguille doit donc tenir compte de cette particularité anatomique qui est maximale pour les étages médiothoraciques. Elle diminue progressivement en descendant vers les étages lombaires jusqu’à permettre un abord perpendiculaire au niveau des derniers espaces thoraciques.

CHOIX DE LA SOLUTION ANESTHESIQUE

Le choix de l’anesthésique local dépend de la nécessité d’un bloc moteur, de la durée de l’analgésie recherchée et de l’éventuelle association à d’autres analgésiques (opiacés, clonidine). Tous les anesthésiques locaux disponibles en France sont utilisables par voie péridurale. L’utilisation de bupivacaïne ou de ropivacaïne permet d’obtenir un bloc sensitif durable. L’adjonction d’adrénaline à la bupivacaïne et à la lidocaïne (1/200 000e à 1/400 000e) réduit la résorption vasculaire de ces produits et donc le risque de toxicité systémique tout en prolongeant la durée du bloc sensitif.

Différentes formules mathématiques ont été proposées afin de déterminer le volume d’anesthésique local à injecter. L’une des plus simples et des plus utilisées évalue le volume (en ml) nécessaire pour bloquer un métamère comme égal au dixième de l’âge de l’enfant (en années). [47] Néanmoins, il est habituel de considérer qu’un volume de 0,5 à 1 ml kg–1, sans dépasser un total de 20 ml, est suffisant et permet d’obtenir un niveau sensitif supérieur à T12.

L’utilisation d’une administration continue d’anesthésiques locaux par voie péridurale lombaire (Tableau 2) n’a pas été comparée à l’injection discontinue. L’anesthésie péridurale lombaire continue est généralement sûre, les effets secondaires sont essentiellement marqués par des rétentions urinaires, le risque de migration de l’extrémité du cathéter en intraveineux ou en intrathécal et l’apparition d’escarres cutanées au niveau de la zone anesthésiée. [55]

L’adjonction d’adjuvants est également proposée afin de prolonger la durée du bloc sensitif. Les opioïdes et la clonidine ont montré leur efficacité dans cette indication. [14, 31] Dans tous les cas, les produits utilisés doivent être dépourvus de conservateur en raison de la toxicité neurologique de ces derniers.

L’administration péridurale de morphine à la dose de 30 μg kg-1 procure une analgésie prolongée jusqu’à 24 heures au prix d’un risque de dépression respiratoire retardée (jusqu’à 18 h) et d’effets secondaires à type de sédation, prurit et rétention urinaire. [25] Ceci impose une surveillance d’au moins 24 heures en unité adaptée après administration de morphine par voie péridurale. Les effets secondaires sont moins marqués lors de l’utilisation d’opioïdes lipophiles tels que le fentanyl, au prix d’une analgésie plus courte.

La clonidine est également proposée par voie péridurale à des doses de 1 à 2 μg kg–1 afin de potentialiser et de prolonger l’analgésie procurée par les anesthésiques locaux. Les effets secondaires rapportés sont essentiellement limités à des épisodes de sédation.

Cependant des accidents à type de dépression respiratoire ont été décrits après administration par voie caudale.