Anesthésiques locaux et adjuvants

December 20, 2016BIOLOGIE

Les particularités de la face sont la richesse vasculaire, une résorption et une toxicité des anesthésiques locaux accrues, la nécessité le plus souvent d’un bloc sensitif seul. La richesse vasculaire de la face, ainsi que la résorption rapide dans les muqueuses, expose au risque d’atteindre les concentrations plasmatiques toxiques en un temps bref [10]. L’emploi d’adjuvant associé à des volumes faibles et des concentrations basses réduit fortement ce risque toxique. Les adjuvants utilisés sont :

– l’adrénaline à 1/200 000, présente dans certaines solutions commerciales ; elle prolonge la durée du bloc et réduit le saignement ; il faut respecter cependant la contre-indication concernant les artères terminales et la cavité orbitaire [10, 11] ;

– la clonidine, qui peut être utilisée à la dose de 0,5 μg.kg–1 [12] ; elle présente peu d’effets secondaires ; elle exerce des effets voisins de l’adrénaline, excepté la vasoconstriction, et peut donc être utilisée pour la face.

Les principales molécules d’anesthésiques locaux utilisées sont les suivantes :

– la lidocaïne à 1 % ou à 1,5 % pour des gestes brefs (urgence, ambulatoire) ;

– la bupivacaïne à 0,25 %, à éviter en raison du risque toxique neurologique et cardiaque 

– la mépivacaïne à 1 % ou à 1,5 % pour des gestes de durée moyenne ; elle a la particularité de bien diffuser aux structures nerveuses, d’être peu toxique, et d’avoir une levée de bloc assez rapide (ambulatoire) ;

– la ropivacaïne à 0,5 % et à 0,75 % pour des gestes de durée moyenne et pour prolonger l’analgésie postopératoire ; elle est moins toxique que la bupivacaïne et se prête très bien aux blocs de face (bloc sensitif dominant, action vasoconstrictrice) ;

– la lévobupivacaïne, intermédiaire entre ropivacaïne et bupivacaïne, est en cours d’évaluation.

On peut réaliser des anesthésies dissociées [10], à la face comme aux membres [13], si plusieurs territoires sont concernés.

On peut associer deux anesthésiques locaux (un court et un long) si on souhaite un bloc d’installation rapide, bien que la ropivacaïne à la face s’installe assez rapidement. Il vaut mieux éviter l’emploi d’adrénaline lorsque le chirurgien doit infiltrer les téguments avec une solution adrénalinée, afin d’éviter tachycardie et poussées tensionnelles.