Bloc du plexus cervical
M. Ohana, F. Bonnet
Le bloc du plexus cervical a pour indication principale l’anesthésie pour la chirurgie de la carotide. Il permet également la chirurgie mineure du cou (thyroplastie). On peut réaliser un bloc du plexus cervical superficiel ou profond. Ce dernier peut être fait en une ou plusieurs injections, avec ou sans neurostimulateur. La connaissance de l’anatomie et des espaces de diffusion est indispensable.
L’apprentissage de la technique anesthésique est nécessaire pour diminuer le risque de survenue de complications. Les complications sont essentiellement liées à une ponction vasculaire, à une injection péri- ou intradurale et à la toxicité des anesthésiques locaux dont la résorption plasmatique est intense dans cette région.
Mots clés : Plexus cervical superficiel ; Plexus cervical profond ; Chirurgie carotidienne ; Neurostimulateur ; Chirurgie cervicale mineure
Introduction
Le bloc du plexus cervical a pour indication principale l’anesthésie pour la chirurgie de la carotide ; il est également utile occasionnellement pour la chirurgie mineure du cou. C’est un bloc facile à réaliser ; cependant, la connaissance des structures anatomiques, en particulier des espaces de diffusion, et le respect de certaines précautions sont nécessaires pour permettre sa pratique dans de bonnes conditions de sécurité.
Anatomie du plexus cervical
Le plexus cervical est constitué des branches antérieures des quatre premières racines cervicales, tandis que les quatre dernières racines cervicales et la première racine thoracique forment le plexus brachial [1]. Les racines cervicales portent le numéro de la vertèbre sous-jacente, sauf pour la huitième dénommée C8, car il y a huit segments médullaires cervicaux pour sept vertèbres. Le plexus cervical profond est constitué par les racines, les anses nerveuses, les branches motrices et les branches anastomotiques, tandis que le plexus cervical superficiel est formé des branches sensitives cutanées [2].
Plexus cervical profond
Racines (Fig. 1)
Le premier nerf cervical émerge du canal rachidien entre nl’occipital et l’atlas, par le même orifice que l’artère vertébrale ; sa branche antérieure chemine au-dessus de l’apophyse transverse de C1 puis se dirige vers le bas, après être passée en dehors du muscle petit droit antérieur. Ce premier nerf n’est impliqué que dans l’innervation motrice des muscles sous-occipitaux.
Le deuxième nerf cervical quitte le canal rachidien entre l’atlas et l’axis ; sa branche antérieure apparaît entre les muscles intertransversaires de l’atlas et de l’axis, et passe en arrière de l’artère vertébrale [3].
Le troisième nerf cervical se divise en branches antérieure et postérieure à sa sortie du trou de conjugaison ; sa branche antérieure passe en arrière de l’artère vertébrale, puis dans la gouttière de l’apophyse transverse de la troisième vertèbre cervicale (C3), pour apparaître entre le scalène antérieur et le scalène moyen [2].
Le quatrième nerf cervical suit le même trajet que le troisième à l’étage cervical sous-jacent ; il envoie un rameau descendant qui s’unit au cinquième nerf cervical, participant ainsi au plexus brachial [3].
Anses
Les anses sont formées d’un rameau descendant issu de chaque branche antérieure des nerfs cervicaux, qui l’anastomose à la branche sous-jacente ; les anses nerveuses C1-C2, C2-C3 et C3-C4 sont situées en avant de l’extrémité des apophyses transverses et en dehors des muscles prévertébraux. Chacune de ces anses donne naissance à une branche sensitive et une branche motrice.
Branches motrices
Le plexus cervical assure l’innervation motrice des muscles suivants : droit latéral ; trois premiers muscles intertransversaires ; muscles prévertébraux ; muscles petit droit antérieur, grand droit antérieur et long du cou ; partie supérieure des scalènes antérieur et moyen, du rhomboïde et de l’angulaire. Il donne deux branches plus importantes : le nerf phrénique et la branche descendante [3].
Le nerf phrénique est un nerf mixte comportant des fibres motrices, sensitives et végétatives. II naît de la quatrième racine cervicale, et plus accessoirement de la troisième et de la cinquième racine cervicale. De là, il traverse le cou sans émettre de collatérale, puis se termine à la face inférieure et supérieure de l’hémidiaphragme homolatéral, après avoir donné des rameaux à la plèvre et au péricarde lors de son trajet intrathoracique.
Le trajet cervical du nerf phrénique est le suivant : il descend le long du bord externe du scalène antérieur, puis, quand ses trois rameaux sont réunis, il oblique en bas et en dedans à la face antérieure du scalène, afin d’en atteindre le bord interne à la base du cou (Fig. 2).
Plexus cervical superficiel
Le plexus cervical superficiel est formé de quatre branches : la branche mastoïdienne, la branche auriculaire, la branche transverse et la branche sus-claviculaire. Ces branches se portent en dehors et contournent le bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien (SCM) (Fig. 3, Fig.4).
Branche mastoïdienne ou petit nerf occipital
Elle naît de la deuxième anse cervicale, et se dirige en haut et en arrière après avoir cheminé dans la gaine du SCM, le long de son bord postérieur. Elle se distribue aux téguments des régions mastoïdienne et occipitale grâce à deux rameaux terminaux, l’un antérieur et l’autre postérieur.
Branche auriculaire ou grand nerf auriculaire
Issue de la deuxième anse cervicale, elle monte verticalement en arrière de la veine jugulaire externe vers le pavillon de l’oreille après avoir contourné le bord postérieur du SCM. Elle se divise en deux rameaux, l’un antérieur ou auriculoparotidien, l’autre postérieur ou auriculomastoïdien, pour se distribuer respectivement à la face externe du pavillon et à la région parotidienne d’une part, à la face interne du pavillon et à la région mastoïdienne d’autre part.
Branche transverse ou nerf transversal du cou
Issue de la deuxième anse du plexus cervical, elle se porte transversalement en avant, après avoir contourné le bord postérieur du SCM. Elle croise la veine jugulaire externe en passant le plus souvent en dessous. Ses rameaux terminaux innervent la peau des régions sus- et sous-hyoïdiennes, après avoir traversé le peaucier du cou ; l’un d’eux s’anastomose avec la branche cervicofaciale du nerf facial.
Branche sus-claviculaire ou nerf sus-claviculaire
Contrairement aux autres branches, elle naît de la quatrième anse du plexus cervical. Ses rameaux se dirigent en bas et en arrière, dans la région sus-claviculaire. Les rameaux antérieurs innervent la peau des territoires du SCM et du sternum ; les rameaux moyens innervent les régions sus- et sous-claviculaires ; les rameaux postérieurs ou sus-acromiaux innervent le moignon de l’épaule.
Branches anastomotiques
Le plexus cervical s’anastomose avec le système sympathiquecervical, les nerfs grand hypoglosse (XII) et spinal (XI).
Anastomose avec le sympathique
Elle se fait par les rameaux communicants gris qui relient les trois premières branches cervicales au ganglion cervical supérieur, et la quatrième branche cervicale au ganglion cervical moyen.
Anastomose avec le nerf spinal
Cette anastomose est constituée d’un premier rameau issu de la deuxième anse cervicale, et d’un second rameau issu soit de la deuxième anse cervicale, soit de la troisième branche cervicale ; ces deux rameaux cheminent dans l’épaisseur du SCM pour le premier, et sous le trapèze pour le deuxième ; ils assurent l’innervation sensitive de ces deux muscles, alors que l’innervation motrice est assurée par le nerf spinal.
Anastomose avec le grand hypoglosse
Elle est constituée d’une branche issue de la première anse cervicale, et de la branche descendante du plexus cervical profond. Cette dernière, née de la deuxième et de la troisième branche cervicale antérieure, descend et contourne la face externe de la veine jugulaire interne pour former en avant d’elle l’anse de l’hypoglosse, en s’anastomosant avec la branche descendante de l’hypoglosse. De cette anse cervicale naissent les nerfs moteurs des muscles omohyoïdien, sternothyroïdien et sterno-cléido-hyoïdien.
On remarque que :
• les quatre branches formant le plexus superficiel passent par un même point situé au milieu du bord postérieur du SCM, point à partir duquel elles s’écartent en étoile ; un bloc anesthésique superficiel peut donc être effectué en ce point ;
• un bloc du plexus superficiel ne peut entraîner qu’une anesthésie cutanée ;
• l’anesthésie du premier nerf cervical est inutile puisqu’il ne donne pas de branche cutanée sensitive au niveau du cou [4];
• l’identification des apophyses transverses de C2, C3, C4 suffit pour repérer et anesthésier les branches antérieures des racines correspondantes, puisque chacune suit un trajet au-dessus et en avant de l’apophyse transverse sous-jacente lors de sa sortie du canal rachidien ;
• les structures nerveuses sont proches de la dure-mère et de l’artère vertébrale ;
• l’espace paravertébral permet la diffusion de la solution d’anesthésique local vers des structures initialement non concernées par le bloc cervical [5, 6];
• trois espaces anatomiques latéraux sont décrits dans le cou. Ils sont limités en haut par la base du crâne et en bas par la région claviculaire. Le premier espace est superficiel et médian entre les aponévroses cervicales superficielle et profonde. Le second est délimité par l’aponévrose cervicale profonde : c’est l’espace cervical profond. Il contient l’espace interscalénique.
L’espace interscalénique s’étend de la base du crâne à la troisième vertèbre thoracique (l’injection dans cet espace réalise un bloc selon la technique de Winnie) [7]. Le troisième espace est la gaine carotidienne.