Bloc paraombilical et bloc de la gaine des grands droits

Repères anatomiques

Les muscles grands droits se situent sur la face antérieure de la paroi abdominale. Ils s’insèrent en haut sur l’appendice xiphoïde et les 5e, 6e et 7e cartilages costaux et en bas sur la symphyse pubienne. Ils sont entourés d’une gaine aponévrotique divisée sur sa longueur en trois ou quatre parties par des cloisons fibreuses (Fig. 1). L’innervation de la paroi antérieure de l’abdomen et des muscles grands droits est assurée par les nerfs thoraciques inférieurs issus des racines T7 à T12. Ils cheminent entre la face viscérale du muscle grand droit de l’abdomen et son aponévrose (Fig. 1).

Technique

Le bloc paraombilical a pour objectif d’anesthésier le dermatome situé autour de l’ombilic et innervé par la 10e paire de nerfs intercostaux. Le point de ponction est situé en dedans du bord externe du muscle grand droit à environ 3 à 5 cm de l’ombilic [11, 12], que l’on peut repérer sur un patient vigile par une manoeuvre active de poussée abdominale. Idéalement, on effectue quatre points d’injection en carré, centrés sur l’ombilic (Fig. 2 ; points A, B, C et D). Une variante possible consiste à se limiter à deux injections en éventail autour de l’ombilic, à partir du point de ponction au rebord externe du muscle grand droit (Fig. 2, points 1 et 2) [13]. On utilise une aiguille de 24 G à biseau court et de 50 mm de longueur. Le franchissement de la peau se fait selon un axe perpendiculaire. La perception d’un ressaut signe le franchissement de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit (clic aponévrotique). La profondeur est variable en fonction de l’épaisseur du pannicule adipeux. On donne ensuite à l’aiguille une orientation tangentielle en dedans selon un angle d’environ 45°, en prenant garde de ne pas enfoncer l’aiguille afin d’éviter de franchir l’aponévrose viscérale. On injecte 10 à 15 ml de ropivacaïne à la concentration de 0,5 ou 0,75 %, avec éventuellement adjonction de clonidine comme adjuvant (0,5 μg kg–1). Le délai d’installation est de 15 minutes et la durée d’action prévisible supérieure à 12 heures.

Le bloc de la gaine des grands droits a pour objectif de bloquer tous les nerfs cheminant dans la gaine des muscles grands droits de l’abdomen, c’est-à-dire les nerfs thoraciques inférieurs (T7- T12). On effectue des injections bilatérales étagées, au niveau du bord externe des muscles grands droits (trois à quatre ponctions de chaque côté espacées en hauteur de 5 cm) [14]. On utilise une aiguille de 24 G à biseau court de 50 mm de longueur. Le franchissement de la peau se fait selon un axe perpendiculaire.

La perception d’un ressaut signe le franchissement de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit. La profondeur est variable en fonction de l’épaisseur du pannicule adipeux. On donne ensuite à l’aiguille une orientation tangentielle en dedans selon un angle d’environ 45°, en prenant garde de ne pas franchir l’aponévrose viscérale. On injecte 5 ml de ropivacaïne à la concentration de 0,5 ou 0,75 % à chaque point de ponction, avec éventuellement l’adjonction de clonidine. Le délai d’installation est de 15 minutes pour une durée d’action prévisible supérieure à 12 heures.

Indications

Le bloc paraombilical peut être utilisé seul pour l’anesthésie en cas de cure de hernie ombilicale. Ce bloc, au décours d’une anesthésie générale, est utile pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie ombilicale [15], coelioscopie digestive ou gynécologique [16]. Si le bloc de la gaine des grands droits peut être utilisé seul pour l’anesthésie en cas de cure de hernie de la ligne blanche, généralement, ce bloc est utilisé pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie de la ligne blanche [17, 18], laparotomie médiane ou transverse en chirurgie digestive [19, 20] ou gynécologique [21].

Complications

Elles sont exceptionnelles. Il est possible de traverser l’aponévrose viscérale [12], avec, pour conséquence, une inefficacité du bloc, voire de traverser le péritoine sans que cela présente de risque particulier. Ont également été rapportés un hématome, une infection du site de ponction, voire un abcès profond.