Blocs à la cheville

Les blocs tronculaires au niveau de la cheville permettent, quand ils sont associés, de pratiquer toutes les interventions chirurgicales portant sur le pied. [68] Cette technique est particulièrement indiquée en chirurgie ambulatoire et dans le contexte de l’urgence. [16] Les contre-indications se limitent à la chirurgie de longue durée nécessitant l’utilisation d’un garrot pour une durée de plus de 30 minutes, notamment lorsqu’il est placé à la jambe et au sepsis localisé aux points de ponction. Chez le sujet à risque vasculaire (artéritique diabétique), l’utilisation du garrot étant habituellement contre-indiquée, toutes les interventions sur le pied, particulièrement les amputations sont ainsi réalisables. Les troubles trophiques cutanés sévères peuvent constituer une difficulté à la réalisation des infiltrations sous-cutanées.

ANATOMIE

Le pied est innervé par cinq nerfs. À l’exception du nerf saphène, branche terminale du nerf fémoral, les quatre autres nerfs, les nerfs péronier profond et superficiel, tibial et sural sont des branches du nerf sciatique.

Nerf tibial

Il aborde le pied en passant derrière la malléole médiale, en arrière de l’artère tibiale postérieure. Il gagne ensuite le bord médial du pied en passant sous le sustentaculum tali, où il se divise en deux branches terminales, les nerfs plantaires médial et latéral, qui innervent les téguments et les muscles de la face plantaire du pied et des orteils. Leur distribution est comparable à celle du nerf médian (plantaire médial) et du nerf ulnaire (plantaire latéral) au niveau de la main. Les nerfs plantaires se divisent en nerfs digitaux  plantaires destinés à la face plantaire des orteils. Le nerf calcanéen médial, naissant au-dessus de la malléole médiale longe le bord médial du tendon calcanéen, avant de devenir sous-cutané et de se diviser en plusieurs filets innervant le talon. Il peut parfois assurer une partie de l’innervation plantaire, constituant le nerf cutané plantaire.

Nerf péronier profond

Branche de division médiale du nerf péronier commun, il se positionne en dedans de l’artère tibiale au niveau du cou-de-pied, entre les tendons des muscles extenseur propre de l’articulation tibiotarsienne avant de se diviser en deux branches terminales, le nerf du muscle court extenseur des orteils, et la branche médiale qui s’épuise au niveau du premier espace interosseux après s’être anastomosée avec le nerf musculocutané.

Son territoire d’innervation sensitive cutanée limité à la moitié latérale de l’hallux et à la moitié médiale du 2e orteil, masque l’importance de l’innervation sensitive profonde (muscle court extenseur des orteils, articulation tibiotarsienne…). Il est nécessaire de le bloquer si l’acte chirurgical concerne ces territoires.

Nerf péronier superficiel

Branche de division latérale du nerf péronier commun, il assure l’innervation sensitive de presque toute la face dorsale du pied.

Avant d’aborder le pied, le nerf se divise habituellement en deux branches cutanées. La branche médiale se divise en deux rameaux pour le premier et deuxième espace interdigital ; la branche intermédiaire assure l’innervation du troisième espace et envoie un filet anastomotique au nerf sural qui habituellement innerve le quatrième espace. Dans quelques cas, le nerf péronier superficiel n’atteint pas les orteils dont la face dorsale est alors innervée par le nerf sural.

Nerf sural

Branche terminale latérale du nerf sciatique, il aborde le pied en passant en arrière de la malléole latérale en avant de la veine petite saphène. Il distribue de nombreux filets à destinée cutanée autour de la malléole et du bord latéral du pied, assurant le plus souvent l’innervation du quatrième espace interdigital et du cinquième orteil.

Nerf saphène

Branche sensitive terminale du nerf fémoral, il atteint le pied en arrière de la veine grande saphène et s’épuise habituellement autour de la malléole médiale. Il assure parfois une partie de l’innervation sensitive du bord antéromédial du pied et de l’articulation tibiotarsienne. Exceptionnellement, il participe à l’innervation du premier métatarsien.

Variations anatomiques

Il existe de nombreuses variations anatomiques de l’innervation sensitive dorsale du pied. En l’absence de superposition entre territoires cutanés (dermatomes) et profonds (myotomes, sclérotomes), il est nécessaire de déborder largement sur les territoires adjacents. Par ailleurs, bloquer systématiquement les cinq nerfs du pied assure une meilleure tolérance du garrot placé à la cheville. [19, 24]

RÉALISATION DU BLOC

Les cinq nerfs sont bloqués à partir de trois points de ponction. Le nerf tibial est bloqué en arrière de la malléole médiale ; le nerf sural au-dessus de la malléole latérale et les trois autres nerfs au niveau du cou-de-pied. Le bloc du nerf tibial est réalisé avec une aiguille de neurostimulation (23 G, 35 ou 50 mm). Les autres blocs, qui sont des infiltrations, peuvent être réalisés avec la même aiguille, ou une aiguille de type intramusculaire (25 G, 40 mm de longueur).

Installation du patient

Le patient est installé en décubitus dorsal. La particularité de la technique décrite ici est de ne pas imposer de décubitus ventral pour bloquer le nerf tibial. Le bloc des cinq nerfs est réalisé en deux temps.

Premier temps

Dans ce premier temps, et par le même point de ponction, sont bloqués le nerf tibial, le rameau calcanéen et le nerf saphène. Le patient est en décubitus dorsal, la cuisse en abduction-rotation externe, le genou fléchi, la jambe à bloquer reposant sur l’autre jambe de façon à exposer la malléole médiale. L’opérateur se place du côté opposé à celui du pied à anesthésier. Cette position évite le décubitus ventral.

Pour le nerf tibial, le point de ponction est situé 2 à 3 cm au-dessus du sommet de la malléole médiale, avant qu’il ne rejoigne les vaisseaux tibiaux postérieurs dans le canal calcanéen. La ponction est réalisée tangentiellement depuis le bord médial du tendon calcanéen vers la malléole médiale, cherchant à localiser le nerf en neurostimulation par l’obtention d’une flexion plantaire des orteils.

Quand la réponse est obtenue, 7 à 10 ml de solution anesthésique sont injectés lentement.

Lors du retrait de l’aiguille, une infiltration sous-cutanée est réalisée pour assurer le bloc du rameau calcanéen.

Une infiltration de 4 ml de solution anesthésique est réalisée entre la pointe de la malléole médiale et la veine grande saphène, pour bloquer de possibles rameaux du nerf saphène débordant sur le pied.

Deuxième temps

La jambe est soit simplement remise en extension, soit le genou reste fléchi, la cuisse et la jambe fléchies à 45°, le pied reposant alors sur sa face plantaire ; l’opérateur se place aux pieds du patient. Les autres nerfs sont bloqués dans cette position.

Deuxième point de ponction. Blocs des nerfs péroniers et saphène

En demandant au patient de relever le pied et les orteils, on identifie les tendons des muscles tibial antérieur en dedans et extenseur propre de l’hallux en dehors. Cette manoeuvre permet de localiser une gouttière au fond de laquelle est situé le point de ponction, sur la ligne intermalléolaire entre ces deux tendons. La ponction est réalisée à 45°, en « visant » le talon. L’aiguille progresse dans l’espace de diffusion du nerf, que l’on ne cherche pas à localiser, au maximum jusqu’au contact osseux avec le tibia. Après un retrait de 2 mm et un test d’aspiration soigneux en raison de la proximité des vaisseaux pédieux, on injecte lentement 5 à 7ml de la même solution d’anesthésique local. L’injection est aisée, réalisée dans un espace se laissant facilement distendre. Durant l’injection, une compression ferme est assurée par le pouce au-dessus du point de ponction pour éviter que l’anesthésique local ne remonte vers la jambe.

Le nerf peut être (théoriquement) repéré en neurostimulation en cherchant à provoquer une contraction du petit muscle court extenseur des orteils, palpable et visible sur le dos du pied ou entraînant un léger mouvement d’extension des orteils. Cette technique est rarement utilisée.

Une fois l’injection réalisée, l’aiguille est ramenée dans le plan souscutané puis, le long de la ligne intermalléolaire, dirigée vers le bord latéral du pied pour bloquer les deux branches du nerf péronier superficiel. L’infiltration de 4 à 6 ml est réalisée lors de la progression de l’aiguille. L’aiguille est ensuite retirée jusqu’au point de ponction, et toujours sans être sortie, redirigée vers le bord inférieur la malléole médiale pour bloquer les branches du nerf saphène. L’infiltration est réalisée depuis le point de ponction, jusqu’en dedans de la veine grande saphène qui est respectée.

Quatre à 6 ml suffisent pour ce bloc.

Troisième point de ponction. Bloc du nerf sural

Le nerf est bloqué par une infiltration sous-cutanée dont le point de ponction est situé au-dessus de la malléole latérale et qui se dirige vers le tendon calcanéen. Le nerf est habituellement situé en avant de la veine petite saphène, superficiellement aux tendons des muscles péroniers. Trois à 5 ml sont habituellement nécessaires.

À la fin de la procédure, un garrot stérile peut être mis en place au-dessus des malléoles en l’absence de contre-indication vasculaire. [24, 34]

Mise en place d’un cathéter

Un cathéter peut être mis en place au contact du nerf tibial au niveau rétromalléolaire dans le canal calcanéen. L’abord du nerf tibial dans ce cas est alors différent ; la ponction est réalisée en arrière de la malléole médiale et l’aiguille est dirigée vers la racine du membre cherchant en neurostimulation à évoquer une réponse motrice des muscles fléchisseurs plantaires. Quand la réponse motrice est obtenue, le cathéter est introduit sur une longueur de 2 à 3 cm, puis fixé à la peau et recouvert d’un pansement. Les injections peuvent être continues ou discontinues.