Blocs de la face

1. Pulcini, J.-P. Guerin, S. Sibon, T. Balaguer, C. Ichai

L’anesthésie locorégionale de la face, encore peu connue, peut être réalisée au moyen de blocs nerveux périphériques d’accès facile pour la plupart. Il est essentiel pour aborder ces techniques de connaître l’innervation sensitive de la face, sous la dépendance quasi exclusive du nerf trijumeau et des branches du plexus cervical superficiel. L’existence d’un réseau vasculaire très dense à la face implique le choix d’anesthésiques locaux à faible toxicité presque toujours associés à des adjuvants. La neurostimulation va permettre de réaliser ces blocs avec une plus grande précision et une réduction des incidents. On peut schématiquement distinguer deux types de blocs. Les blocs superficiels, d’approche assez facile, présentent un taux de réussite élevé et un nombre d’incidents très faible. Ils sont, de plus, d’apprentissage quasi immédiat. Les blocs profonds (maxillaire et mandibulaire), avec une procédure qui peut être plus complexe, sont non dénués de risques et avec un taux d’échec élevé. C’est dans ces blocs que la neurostimulation motrice et sensitive trouve tout son intérêt. Ces blocs réalisés à l’origine du nerf vont procurer une extension maximale dans le territoire du nerf intéressé. Les principales indications des blocs de la face sont la chirurgie réparatrice et esthétique ou la chirurgie oncologique. En chirurgie maxillofaciale, surtout majeure, on utilise ces blocs essentiellement pour l’analgésie postopératoire. Chez certains patients, ces blocs ont une place de choix (sujets âgés, insuffisants respiratoires ou fragiles …), de même qu’en chirurgie ambulatoire. Les blocs de la face représentent aussi, en urgence, une alternative à l’anesthésie générale. Le principal intérêt de ces blocs est la qualité de l’analgésie per- et surtout postopératoire qu’ils procurent. Par extension, des techniques d’analgésie continue par cathéter sont utilisées par quelques équipes. Les complications sont peu fréquentes ; les plus courantes sont en rapport avec un surdosage par résorption rapide des anesthésiques locaux. Enfin, l’accès à ces techniques de blocs de la face nécessite obligatoirement l’acquisition de connaissances anatomiques. Les blocs de la face méritent une plus large diffusion en raison de leur excellent rapport bénéfice-risque.

Mots clés : Anesthésie locorégionale ; Blocs de la face ; Bloc des branches du trijumeau ; Bloc du nerf mandibulaire ; Bloc du nerf maxillaire

Introduction

Les blocs de la face restent les parents pauvres de l’anesthésie locorégionale (ALR) tronculaire périphérique. Excepté quelques centres pilotes, la désaffection de ces blocs est due à plusieurs facteurs : l’anatomie complexe de l’innervation faciale ; la technicité de réalisation ; la fréquence des blocs bilatéraux ; la crainte d’incidents toxiques sur une zone très vascularisée comme la face.

Cependant, avec le développement ces dernières années de l’ALR et la création de centres formateurs pour la pratique de l’ALR, l’usage de ces blocs s’étend. L’apport de nouvelles molécules d’anesthésiques locaux moins toxiques, la neurostimulation qui s’est largement imposée, même à la face, ont fait croître le recours à ces blocs en même temps que progressait le rapport bénéfice-risque. L’essor des pratiques ambulatoires, auxquelles les blocs de la face sont parfaitement adaptés, a donné également une impulsion à ces techniques. Enfin, une bonne collaboration avec l’opérateur chirurgical permet de mieux préciser l’indication de ces blocs, réduisant ainsi les risques d’incidents.

Dans cet article, ne sont pas abordés les blocs pour la stomatologie, la chirurgie maxillofaciale majeure, ainsi que les techniques endobuccales et les blocs chez l’enfant.

Anatomie des nerfs de la face

Toute l’innervation sensitive de la face est sous la dépendance du nerf trijumeau (cinquième paire crânienne ou V) et du plexus cervical superficiel. L’origine intracrânienne du trijumeau est le ganglion de Gasser qui va émettre trois troncs nerveux sensitifs auxquels vient s’ajouter une branche motrice qui va rejoindre la branche inférieure mandibulaire. On trouve ainsi de haut en bas : le nerf ophtalmique ou V1 ; le nerf maxillaire ou V2 ; le nerf mandibulaire ou V3, avec sa branche motrice (Fig. 1). Chaque nerf détermine ainsi un territoire sensitif correspondant (Fig. 2).

Nerf ophtalmique ou V1

Il aborde la face par la fissure orbitaire supérieure et donne dans l’orbite trois branches, qui sont de dedans en dehors :

– le nerf nasociliaire, donnant le nerf ciliaire, le nerf infratrochléaire, le nerf ethmoïdal antérieur (ou nasal) et les rameaux nasaux internes ;

– le nerf frontal, qui se divise en nerf supratrochléaire se dirigeant vers l’angle médial de l’orbite et en nerf supraorbitaire plus latéral qui sort de l’orbite par le foramen supraorbitaire ;

– le nerf lacrymal très latéral.

Nerf supraorbitaire

C’est la branche principale du nerf frontal [2]. Il aborde la face en passant par le foramen ou incisure supraorbitaire. Le nerf supraorbitaire remonte sur le front accompagné de son artère supraorbitaire (Fig. 3) et se divise en deux troncs [3] : un tronc médial plus superficiel et plus fourni [4], et un tronc latéral plus profond. Il innerve la zone frontale jusqu’à la suture coronale, excepté la zone médiale au-dessus de la racine du nez sous la dépendance du nerf supratrochléaire. Il innerve aussi la paupière supérieure (Tableau 1).

Nerf supratrochléaire

C’est la branche médiale et grêle du nerf frontal. Ce nerf passe du plafond de l’orbite à la face, dans l’angle frontonasal et remonte avec son artère (Fig. 3) vers le milieu du front pour innerver les téguments jusqu’à la suture coronale dans la zone axiale située au-dessus du nez. Il innerve aussi la partie très médiale de la paupière supérieure. Il complète ainsi médialement le territoire du nerf supraorbitaire (Tableau 2).

Tableau 2.

Blocs de la zone faciale moyenne.

Nerf lacrymal

C’est la plus petite et la plus latérale des branches de V1. Elle se dirige vers la région latérale et supérieure de l’orbite (Fig. 3).

Ce nerf innerve la partie très latérale de la paupière supérieure [2]. Il est souvent suppléé par le nerf zygomaticotemporal (V2), branche du maxillaire avec lequel il communique [1, 2, 5].

Nerf nasociliaire

Ce nerf longe le fond supérieur de l’orbite et donne plusieurs branches [1, 6] dont le nerf ethmoïdal postérieur, le nerf infra- trochléaire, innervant la racine du nez, et le nerf ethmoïdal antérieur ou nasal interne. Ce dernier se divise en deux branches [1] :

– interne pour la muqueuse du septum, les parois latérales de la cavité nasale et la partie antérieure de la cloison nasale ;

– externe ou nasolobaire [2], descendant latéralement la paroi nasale, innervant les téguments nasaux sous l’os nasal (la zone située au-dessus de l’os nasal est sous la dépendance des nerfs infratrochléaires) et la pointe du nez, excepté les zones alaire et narinaire (sous la dépendance du nerf infraorbitaire) (Tableau 3).

Tableau 3.

Blocs de la zone faciale inférieure.

Nerf maxillaire ou V2

Ce nerf important pénètre dans la face par le foramen grand rond au fond de la fosse ptérygomaxillaire où il donne ses branches terminales :

– la branche méningée et orbitaire ;

– la branche zygomatique ;

– les nerfs alvéolaires supérieurs postérieur et moyen ;

– les branches ptérygopalatines ;

– les nerfs palatins ;

– le nerf infraorbitaire, véritable branche terminale du nerf maxillaire.

Nerf maxillaire

À son arrivée au foramen rond, ce nerf se présente comme un plexus, posé au fond d’une fosse ostéomusculaire, la fosse ptérygopalatine [1], arrière-fond de la fosse ptérygomaxillaire [2], dans laquelle il est quasiment seul. À ce niveau, il donne ses branches terminales (Fig. 4) et est accessible pour un bloc maxillaire complet.

Nerf zygomaticotemporal

C’est une des branches terminales du nerf zygomatique. Il traverse l’os zygomatique et émerge à la partie antérieure de la fosse temporale, au-dessus de l’arcade zygomatique où il innerve la tempe [2]. Il présente des liaisons avec le nerf facial et le nerf auriculotemporal [1, 2], ainsi qu’une anastomose avec le nerf lacrymal.

Nerf zygomaticofacial

C’est l’autre branche terminale du nerf zygomatique. Il traverse l’angle inférieur et latéral de l’orbite, et émerge à la face par un canal osseux. Il innerve les téguments de la pommette [2].

Nerf infraorbitaire

C’est la branche terminale principale du nerf maxillaire ; elle traverse l’os maxillaire pour sortir sur la face par le foramen infraorbitaire. À son émergence du foramen, le nerf infraorbitaire se présente comme une arborescence nerveuse (Fig. 3,Fig.4) de laquelle se détachent des groupes de nerfs à destinée locale :

– des branches palpébrales, remontant vers la paupière inférieure qu’elles innervent, s’anastomosant avec le nerf facial et le nerf zygomaticofacial ;

– des branches nasales, pour la paroi latérale du nez (aile du nez et narine), s’anastomosant avec les branches du nerf nasal externe ;

– des branches labiales supérieures, nombreuses, pour la partie antérieure de la joue et la lèvre supérieure.

Autres branches du nerf maxillaire

Elles sont à destinée endobuccale et sont simplement évoquées :

– les nerfs alvéolaires supérieur, postérieur et moyen pour les dents supérieures, se détachant du nerf maxillaire au fond du foramen rond vers la cavité buccale ;

– les nerfs palatins pour la voûte palatine postérieure ;

– les nerfs ptérygopalatins avec leurs contingents sympathique et parasympathique [6], donnant des branches nasales et nasopalatines [7].

Nerf mandibulaire ou V3

Le nerf mandibulaire emprunte le foramen ovale pour arriver à la face. Il va donner très rapidement deux branches [6], une antérieure et médiale essentiellement motrice, la seule du trijumeau [2], et une autre continuant l’axe principal du nerf mandibulaire donnant les branches terminales sensitives (Fig. 5).

Il se présente ainsi sous la forme de deux troncs [1, 2, 5, 6].

Le tronc antérieur comprend :

– le nerf buccal ;

– la branche motrice pour les muscles de la mastication.

Le tronc postérieur donne essentiellement :

– le nerf auriculotemporal ;

– le nerf lingual ;

– le nerf alvéolaire inférieur, véritable branche terminale qui va finir plus loin dans le trou mentonnier en donnant le nerf mentonnier et le nerf incisif ;

– le nerf mylohyoïdien.

Nerf buccal

Il s’agit d’une petite branche médiale à destinée superficielle, se détachant du tronc antérieur moteur, donnant l’innervation sensitive d’une zone très limitée de la peau au-dessus de la lèvre supérieure ainsi que de la muqueuse jugale.

Nerf mentonnier ou mental

C’est la branche terminale et superficielle du nerf alvéolaire inférieur qui devient mentonnier après avoir franchi le foramen mental ou mentonnier, et qui innerve la lèvre inférieure, le menton et le groupe dentaire incisivocanin [6, 7].

Nerf auriculotemporal

Cette branche nerveuse se détache du nerf mandibulaire très haut en regard de l’articulation temporomandibulaire, puis devient superficielle et remonte vers le tragus avec les vaisseaux temporaux superficiels. Ce nerf donne des branches superficielles à partir du tragus pour :

– le tragus et l’entrée du conduit auditif, ainsi que pour une partie de la joue dans la région prétragienne [8] ;

– la partie antérieure du pavillon de l’oreille ;

– la partie postérieure de la tempe.

Le nerf auriculotemporal s’anastomose facilement avec le nerf facial à l’articulation temporomandibulaire.

Branche mandibulaire motrice

C’est la branche antérieure du nerf mandibulaire à destinée profonde pour les muscles de la mastication, dont les principaux sont les muscles masséter, ptérygoïdien latéral, ptérygoïdien médial et temporal [2, 9].

Nerf lingual

C’est la branche médiale majeure du nerf mandibulaire, descendant le long de la branche verticale de la mandibule, et qui se dirige vers la base de la langue pour donner la sensibilité des deux tiers antérieurs de la langue et du plancher de la bouche [6, 9].

Nerf alvéolaire inférieur

C’est la branche latérale importante du nerf mandibulaire qui descend vers l’angle de la mandibule pour emprunter un canal osseux dans sa portion horizontale. Ce nerf va présenter alors un trajet intraosseux mandibulaire, puis va se diriger vers la superficie en passant par le foramen mentonnier pour se terminer par le nerf mentonnier. Il y donne en particulier l’innervation dentaire inférieure [2, 6, 9].

Plexus cervical superficiel

Ce plexus, de par ses branches superficielles venant de C2 et C3, participe à l’innervation sensitive de la face. Il s’agit essentiellement de deux nerfs :

– le nerf grand auriculaire, originaire de C3, qui se détache du plexus au point d’Erb en arrière du muscle sterno-cléidomastoïdien (SCM) et se dirige en haut vers le lobe de l’oreille [2, 6, 9] ; c’est le principal nerf responsable de la sensibilité du lobe de l’oreille ; il donne aussi l’innervation cutanée de l’angle de la mandibule (en complément du nerf mandibulaire) ;

– le nerf petit occipital issu de C2 qui assure, entre autres, l’innervation de la partie haute et latérale du lobe de l’oreille [1, 2].