Blocs de la paroi abdominale
M.-A. Theissen (alexandretheissen@hotmail.com).
P. Niccolai.
M. Bouregba.
Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier Princesse Grace, avenue Pasteur, MC 98012 Monaco cedex, Monaco.
M. Raucoules-Aime.
Département d’anesthésie-réanimation du centre hospitalier et universitaire de Nice, hôpital de l’Archet 2, route Saint–Antoine de Ginestière, 06200 Nice, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Theissen M.-A., Niccolai P., Bouregba M., Raucoules-Aime M. Blocs de la paroi abdominale. EMC (Elsevier
SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-326-P-10, 2006.
Les techniques d’infiltration de la paroi abdominale entrent dans le cadre de la prise en charge multimodale de la douleur postopératoire. Combinées à des techniques chirurgicales mini-invasives, elles facilitent la convalescence et limitent la chronicisation des douleurs. La sécurité en matière d’administration des anesthésiques locaux passe par la connaissance de leurs effets secondaires, en particulier toxiques, et par une grande rigueur dans leur réalisation. La quantité d’anesthésique local administrée sera adaptée au poids, en évitant des doses cumulées proches des doses toxiques (réinjections, ou procédure anesthésique au niveau de plusieurs sites). L’utilisation d’aiguilles à biseau court est recommandée. Tous ces blocs sont des blocs sensitifs communément appelés infiltrations, non accessibles à la neurostimulation. Classiquement, une injection unique préopératoire immédiate procure une excellente analgésie postopératoire de plusieurs heures. Il est possible de mettre en place un cathéter musculo-sous-aponévrotique pour prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours.
Mots clés : Infiltrations pariétales ; Bloc de la paroi abdominale ; Bloc paraombilical ; Bloc ilio-inguinal ; Bloc iliohypogastrique
Introduction
La nécessité d’une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire a contribué au développement des techniques d’anesthésie locorégionale en complément des techniques classiques d’analgésie par voie générale. Dans le cadre de la chirurgie abdominale chez l’adulte, les blocs de la paroi abdominale et les infiltrations de paroi ont trouvé ainsi une place importante. Ces techniques, en s’intégrant dans une stratégie multimodale de la prise en charge de la douleur postopératoire, permettent de retarder la première prise d’antalgiques, de diminuer, voire d’éviter le recours à la morphine et d’en diminuer les effets secondaires. Cette meilleure prise en charge de la douleur postopératoire permet une mobilisation plus rapide du patient, sa prise en charge en pratique ambulatoire (par exemple, pour la chirurgie herniaire) et s’inscrit dans le concept de réhabilitation postopératoire précoce. Cependant, les blocs de la paroi abdominale et les infiltrations de paroi ont leurs limites qui s’expliquent par l’anatomie (territoire analgésié ne correspondant pas à la technique chirurgicale), ou par la pharmacologie (type, dose et durée d’action du produit utilisé).
Pharmacologie clinique
Le choix de la molécule repose à la fois sur un critère de sécurité et d’efficacité, en s’orientant vers le meilleur rapport efficacité/toxicité. Plusieurs produits sont ainsi utilisables.
Les produits de durée d’action courte sont utilisés pour la période opératoire mais ils ne permettent pas d’assurer une analgésie postopératoire dans les blocs de la paroi abdominale : la lidocaïne est l’agent anesthésique le plus largement utilisé pour des anesthésies locales par infiltration sous-cutanée en raison de son faible risque de toxicité cardiaque et neurologique ; la mépivacaïne, dont la durée d’action est équivalente, ne présente pas d’avantages par rapport à la lidocaïne.
Le choix doit donc s’orienter vers les anesthésiques locaux de longue durée d’action.
La bupivacaïne a longtemps été l’anesthésique local de référence, utilisée avec ou sans adrénaline, à des concentrations entre 0,25 et 0,50 %. Elle permet d’obtenir une analgésie prolongée (12 à 15 heures en moyenne), mais le risque de toxicité neurologique et surtout cardiaque, même pour des concentrations dans la zone thérapeutique, existe bel et bien [1].
La lévoropivacaïne et la lévobupivacaïne sont des isomères lévogyres de longue durée d’action. La ropivacaïne est actuellement la seule alternative à la bupivacaïne, pour laquelle on possède un recul suffisant en termes d’efficacité et de toxicité.
La plupart des études comparant bupivacaïne et ropivacaïne, pour les blocs de la paroi abdominale, montrent une efficacité comparable [2, 3]. Les études expérimentales [4] comme les études chez le volontaire sain ou les cas cliniques rapportent une moindre toxicité, en particulier cardiaque [5]. La lévobupivacaïne semble une molécule prometteuse, au moins aussi efficace que les deux précédentes, mais les études manquent encore à ce jour pour avoir un recul suffisant.
Il est possible également d’associer deux anesthésiques locaux. Un mélange associant un anesthésique local de courte durée d’action et un anesthésique local de longue durée permet d’obtenir une installation du bloc plus rapide et une durée d’action intermédiaire. Il ne faut cependant pas oublier que la toxicité neurologique des agents est généralement additive.
L’utilisation d’un adjuvant, comme l’adrénaline ou la clonidine, pourrait potentialiser la durée de l’analgésie, bien que les études soient contradictoires [6, 7]. L’adrénaline permet également une vasoconstriction locale retardant la résorption de l’anesthésique local, diminuant ainsi le pic de concentration plasmatique.
Règles de bonne pratique
La Société française d’anesthésie et de réanimation a rappelé les règles de bonne pratique à respecter lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale [8]. Le patient doit avoir été vu en consultation d’anesthésie plusieurs jours avant l’acte opératoire et avoir été informé de la réalisation d’une anesthésie locorégionale [9]. Après respect du jeûne préopératoire, mise en place d’une voie veineuse périphérique et monitorage du patient, une infiltration peut être faite. Il est recommandé pour une ponction unique de ne pas raser la peau du patient et de faire une désinfection en deux temps. En cas de mise en place d’un cathéter, il est nécessaire de faire le rasage extemporané ou une épilation à la crème et de désinfecter avec des solutions non alcooliques de type préparation chirurgicale. L’opérateur doit porter des gants, un masque et un calot chirurgical.
Selon le site de ponction et la morphologie du patient, les doses maximales recommandées sont [8, 10] : 500 à 700 mg pour la lidocaïne adrénalinée, 400 mg pour la mépivacaïne, 150 à 180 mg pour la bupivacaïne adrénalinée et 225 à 300 mg pour la ropivacaïne. Dans tous les cas, l’injection sera lente et fractionnée et un passage vasculaire sera recherché par la réalisation d’aspirations itératives.