Choc hémorragique
Prise en charge hémodynamique
Remplissage
Le remplissage dans le choc hémorragique a donné lieu à beaucoup de publications ces dix dernières années. Les conclusions sont difficiles à tirer car beaucoup de ces études s’intéressent à la stratégie de prise en charge préhospitalière de polytraumatisés ou de plaies par arme [62]. On est loin de l’HPP, choc hémorragique pur (non traumatique), survenant chez une parturiente au sein d’une structure où la transfusion sanguine est le plus souvent possible.
Les solutés de remplissage
(cristalloïdes, gélatines fluides modifiées et hydroxyéthylamidons) présentent deux limites principales :
• ce ne sont pas des transporteurs d’O2. En effet, ils contribuent au rétablissement du débit cardiaque en restaurant le retour veineux mais au prix d’une baisse du contenu en O2 (hémoglobine) ;
• la seconde limite est liée à l’effet potentiellement aggravant du remplissage sur le volume d’une hémorragie non contrôlée et donc sur la mortalité.
Les hypothèses retenues pour expliquer le surcroît de mortalité attribué au remplissage sont l’augmentation de la pression pulsée au niveau de la plaie ainsi que de la pression motrice du saignement (pression intravasculaire), la levée des mécanismes d’adaptation au choc (vasoconstricteurs), la dilution des facteurs de la coagulation et des plaquettes, la baisse de l’agrégabilité plaquettaire par la baisse de l’hématocrite, et enfin les effets propres de certains colloïdes comme les hydroxyéthylamidons.
Cette discussion est remarquablement exposée dans une revue de la littérature [63].
En prépartum, le remplissage est classiquement effectué à l’aide de cristalloïdes car les colloïdes, hormis l’albumine, n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez la femme enceinte. En cas d’instabilité hémodynamique, la priorité est au rétablissement de la volémie et les colloïdes peuvent être utilisés, les hydroxyéthyamidons présentant un risque allergique plus faible que les gélatines.
En post-partum, la controverse colloïdes/cristalloïdes n’est pas plus réglée que dans les autres chocs hémorragiques. Le niveau de remplissage optimal est difficile à définir. Des bolus de 250 ml, répétés et évalués (pression artérielle et fréquence cardiaque), sont préférables à la perfusion libre de litres de produits de remplissages, génératrice d’hémodilution.
Il est probable que, par analogie aux autres urgences hémorragiques, une pression artérielle systolique à 80-90 mmHg est suffisante.Au-delà, le bénéfice n’est pas évident et les pertes sanguines possiblement plus importantes.En prépartum, la situation est plus complexe car le niveau de perfusion placentaire conditionne le pronostic du nouveau-né. La fréquence cardiaque est le deuxième paramètre immédiatement disponible mais est influencée à la fois par la volémie et par l’anémie. Si le remplissage ne réduit pas la tachycardie, la transfusion est probablement urgente.
Une fois l’hémorragie contrôlée (révision utérine, embolisation, chirurgie),ou dès que du sang est
disponible,la correction de la volémie devient un objectif prioritaire car l’hypovolémie est rapidement délétère, en particulier par le biais de la souffrance hépatosplanchnique et coronaire qu’elle entraîne [32, 64].
Catécholamines
L’utilisation de catécholamines vasoconstrictrices (adrénaline, noradrénaline)
dans un choc hémorragique peut surprendre,ces patientes étant considérées comme hypovolémiques et spontanément en vasoconstriction.
Cependant,un certain nombre d’arguments plaident en faveur de leur administration. Tout d’abord,
toutes les techniques d’analgésie (péridurale, rachianalgésie) et d’anesthésie (générale ou locorégionale) sont à des degrés divers vasodilatatrices, soit par bloc sympathique, soit par altération des mécanismes d’adaptation à l’hypovolémie. De plus, la ventilation mécanique gêne d’autant plus le retour veineux (donc le débit cardiaque) que le secteur veineux est compliant (veinodilatation).
Enfin, le choc hémorragique évolué s’accompagne rapidement d’une hyporéactivité vasculaire [65].
De plus, le remplissage a un effet de dilution sur les hématies mais également sur les facteurs de coagulation aggravant (ou générant) la coagulopathie. En pratique, en salle de travail, la première catécholamine administrée est l’éphédrine, médicament de choix en obstétrique et qui s’administre sans danger sur une voie veineuse périphérique (bolus de 3 à 9 mg) [66].
Dans les cas sévères, le relais peut être pris par de la néosynéphrine (bolus de 50 μg) ou de la noradrénaline à la seringue électrique (0,5 à 1 mg h–1 en fonction de la pression artérielle).
Ce traitement peut être débuté sur une voie veineuse périphérique mais doit être relayé sur une voie veineuse centrale fémorale posée secondairement.Il est possible de retenir, comme indication à l’introduction de catécholamines, les situations suivantes :
• hypotension artérielle survenant dès le début de l’hémorragie chez une patiente sous ALR (éphédrine) ;
• arrêt circulatoire (adrénaline) ;
• situation hémodynamique catastrophique malgré le remplissage (pression artérielle systolique < 70 mmHg, trouble de la conscience) dans l’attente de culots globulaires, pour limiter l’hémodilution (noradrénaline) ;
• choc hémorragique non contrôlé (pression artérielle systolique < 70 mmHg) malgré le remplissage et la transfusion (noradrénaline) ;
• collapsus au décours de l’induction d’une anesthésie générale résistant au remplissage et à l’éphédrine (éphédrine puis noradrénaline) ;
• collapsus au dégonflage du pantalon antichoc (noradrénaline).
Pantalon antichoc
Introduite dans la prise en charge du choc hémorragique pendant la guerre du Viet-Nam, l’utilisation du pantalon antichoc reste classique malgré la publicationd’études mettant en évidence ses effets délétères dans de nombreuses situations [67].Son gonflement génère une autotransfusion de sang veineux en provenance des membres inférieurs ainsi qu’une augmentation des résistances vasculaires systémiques (effet de clampage aortique) [68].
L’HPP incontrôlable, bien qu’il n’y en ait aucune démonstration, pourrait rester une bonne indication car il s’agit d’un saignement unique et pelvien. Les règles d’utilisation doivent être précises : gonflement des jambes puis de l’abdomen, pression de gonflage de l’ordre de 100 mmHg sur les jambes et 80 mmHg sur l’abdomen, ventilation et sédation de la patiente. En particulier, sa mise en place préventive (dégonflé) lors d’un transport interhospitalier est probablement légitime.
Monitorage hémodynamique
La prise en charge est initialement guidée par un monitorage non invasif (scope, pression artérielle non invasive). Dès que possible dans les formes graves, la mise en place d’une pression artérielle sanglante, radiale ou fémorale, est très utile tant pour guider la réanimation (pression artérielle en continu, forme de la courbe, interaction avec la ventilation) que pour permettre les prélèvements sanguins. La voie veineuse centrale est nécessaire chez les patientes recevant de l’adrénaline ou de la noradrénaline.La voie fémorale gauche est privilégiée en raison de sa facilité et des fréquents troubles de l’hémostase pouvant rendre risquée une mise en place dans le territoire cave supérieur. La capnographie, outre son intérêt pour le contrôle de l’intubation, est un marqueur précoce de dégradation hémodynamique. En situation hémorragique, la baisse de l’ETCO2 signe une baisse du débit cardiaque [69].
Beaucoup de techniques de mesure non invasive du débit cardiaque ou du volume d’éjection systolique font, depuis quelques années, leur apparition au bloc opératoire et en réanimation. Le Doppler transoesophagien, particulièrement facile à mettre en place et ne nécessitant aucune calibration, est utilisable pour guider le remplissage, en particulier au bloc opératoire au cours d’une chirurgie d’hémostase [70].
Identifier et prendre en charge la coagulopathie
Généralités
Beaucoup d’auteurs insistent sur l’importance des troubles de l’hémostase, généralement étiquetés CIVD, comme étiologie des HPP et sur la nécessité de les traiter agressivement (fibrinogène, antithrombine III, héparine…) [71].Insistons d’emblée sur le fait que le traitement « médical » de la coagulopathie ne doit pas se substituer à la stratégie d’hémostase, basée sur les gestes obstétricaux, la radiologie interventionnelle et la chirurgie, que trop d’espoirs investis dans un traitement hémobiologique risquent de retarder. Une étude française récente montre en effet que la prescription de plasma frais congelé (PFC) est souvent inappropriée [72].Il est cependant vrai qu’en pratique clinique, les formes graves s’accompagnent presque toutes d’une coagulopathie (baisse du TP, allongement du TCA, baisse du fibrinogène, baisse des plaquettes…). Dans notre expérience, l’hémorragie a généralement précédé la coagulopathie, que la transfusion de plasma, de fibrinogène, voire de plaquettes n’a pas corrigée.En revanche, le contrôle du saignement s’accompagne toujours de la correction spontanée et rapide (en quelques heures)de la coagulopathie.Sans nier l’existence d’authentiqueCIVD/fibrinolyse obstétricale (rétention de foetus mort,
prééclampsie sévère,syndrome HELLP,embolie amniotique, hématome rétroplacentaire), la survenue de troubles de l’hémostase au cours d’une hémorragie du post-partum est plus souvent le signe d’une hémorragie non contrôlée que qu’un facteur étiologique. La part de dilution (remplissage, transfusion) est rapidement importante [73]. Dans ce cas, la consommation des facteurs de la coagulation est en fait adaptée et la perturbation des résultats biologiques est le résultat d’une utilisation supérieure à la capacité de production hépatique.
Au-delà de ces considérations, la coagulation doit être assistée comme les autres fonctions vitales, au mieux en fonction des résultats biologiques. Les plasmas frais congelés (viro-inactivés ou sécurisés) sont donc le plus souvent administrés en premier car ils apportent tous les facteurs de la coagulation et constituent un excellent produit de remplissage. Si le taux de fibrinogène reste bas (< 0,5 g l–1) malgré l’apport de plasma, un apport de fibrinogène purifié peut être envisagé. Le renforcement de la coagulation est probablement surtout important en cas de décision d’hémostase chirurgicale. Dans ce cas, les règles de prescription ne sont pas différentes de celles appliquées dans toute chirurgie hémorragique. En cas d’embolisation pour atonie utérine isolée, l’hémostase est probablement un paramètre moins important. La ponction fémorale ne nécessite pas en elle-même de traitement spécifique. Il est inutile d’apporter des plaquettes au-dessus de 50 000 mm–3. D’autres paramètres, souvent négligés, comme l’anémie, l’hypothermie et l’acidose,doivent être impérativement corrigés. La présence de globules rouges semble être nécessaire à la fonction plaquettaire comme le montrent certaines études établissant une meilleure corrélation du temps de saignement avec le taux d’hématocrite qu’avec le taux de plaquettes [74, 75]. Par ailleurs, l’hypothermie et l’acidose sont des facteurs démontrés d’augmentation de saignement et de la mortalité en chirurgie et chez le polytraumatisé [76, 77].
Agents pharmacologiques spécifiques
Ils peuvent être envisagés comme traitement adjuvant.
Antithrombine III
Ce traitement a récemment été proposé dans l’HPP par analogie avec les CIVD du sepsis (purpura fulminans) ou des leucémies aiguës myéloblastiques. La problématique est pourtant fondamentalement différente. En effet, dans le cas de l’HPP, les complications thrombotiques de la coagulopathie ne sont pas en cause comme cela est le cas dans la CIVD. L’administration d’antithrombine III n’est donc probablement pas indiquée.
Aprotinine (Trasylol®, Antagosan®)
C’est un antifibrinolytique dont l’efficacité est démontrée pour réduire le saignement en chirurgie cardiaque, hépatique et orthopédique. C’est un inhibiteur des sérines protéases, ce qui en fait un médicament dont l’action dépasse largement son rôle classique d’antifibrinolytique. En effet, outre son effet inhibiteur de la plasmine (antifibrinolytique), il inhibe également la kallikréine, la thrombine, la protéine C activée et même la trypsine et la chymotrypsine. Un effet anti-inflammatoire est défendu par certains, pouvant limiter le syndrome d’ischémie/ reperfusion dans les situations génératrices d’hypoxie.
Enfin, son effet « protecteur » des plaquettes, ayant motivé son utilisation dans la chirurgie cardiaque sous aspirine, est plus discuté.
L’aprotinine est proposé en obstétrique lorsque la part de fibrinolyse pure est importante et objectivée par un taux de D-dimères très élevé [78], résultat d’interprétation difficile en fin de grossesse. Son effet « anti-atonie utérine » par le biais d’une réduction des produits de dégradation de la fibrine n’est pas assez documenté.
L’autre indication pourrait être la persistance du saignement, sur un mode incoagulable, malgré l’obtention d’un bon globe utérin, lorsqu’une fibrinolyse locale intrautérine est suspectée (utérus fibromateux par exemple). Une discordance entre une hémostase plasmatique conservée et un saignement incoagulable est en faveur de cette situation. Il n’y a cependant aucune validation de cette attitude dans la littérature.
L’intérêt de la prescription d’aprotinine doit donc être évalué au cas par cas, en raison de ses effets secondaires. Le risque anaphylactique est de 1 % à la première injection et de presque 3 % lors d’une réutilisation précoce (< 6 mois), improbable en obstétrique. Par ailleurs, une étude récente comparant en chirurgie cardiaque l’aprotinine avec d’autres antifibrinolytiques (acide tranexamique, acide aminocaproïque) retrouve un risque significativement plus élevé d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque ou de complications neurologiques [79].
Sa prescription systématique devant toute HPP avec troubles de l’hémostase n’est donc pas indiquée et doit être discutée au cas par cas.
Acide tranexamique (Exacyl®)
Il s’agit d’un analogue de la lysine, inhibant spécifiquement la plasmine en occupant le site de fixation de la fibrine, empêchant ainsi la formation du complexe ternaire fibrinolytique (plasmine/activateur du plasminogène/fibrine).
Cet antifibrinolytique, très prescrit dans le cadre des ménométrorragies ou des épistaxis, n’est pas assez évalué dans la prise en charge de l’hémorragie du post-partum [80]. L’étude de Mangano et al.
participe au regain d’intérêt pour cette molécule, possiblement aussi efficace que l’aprotinine, considérablement moins chère et présentant moins d’effets secondaires [79]. Une étude multicentrique française est en cours dans le cadre de l’HPP.
Facteur VII activé (Novoseven®)
Il a récemment été rajouté à la liste des agents d’hémostase utilisables dans la prise en charge de la coagulopathie liée à l’HPP. Ce nouvel agent a été initialement développé pour traiter les complications hémorragiques pouvant survenir chez les patients hémophiles. Son utilisation a été ensuite étendue au contrôle du choc hémorragique chez les patients présentant une coagulopathie sévère résistante aux thérapeutiques usuelles sans désordre héréditaire de la coagulation.
Dans l’hémorragie du post-partum, la revue de la littérature s’intéressant à l’usage du facteur VII activé (FVIIa) ne permet de retrouver à ce jour que des cas cliniques et des revues de la littérature. En 2006, Pepas et al. ont publié une revue de 17 cas rapportés de 2001 à 2004 [81]. Dans tous les cas, l’utilisation du FVIIa a permis un contrôle de l’hémorragie. Cette revue suggère qu’une dose unique de 70-90 μg/kg serait suffisante pour contrôler l’hémorragie dans 75 % des cas. Les auteurs suggèrent que le recours au FVIIa devrait être envisagé avant la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase, même s’ils reconnaissent l’absence d’indication claire du produit dans l’HPP.Une série de 12 cas publiée en 2005 dans le British Journal of Anaesthesia n’apporte malheureusement pas beaucoup plus d’information [82]. Les auteurs confirment que, d’après leur expérience, le FVIIa pourrait avoir sa place chez les patientes ne répondant pas à la transfusion associée aux traitements utérotoniques dans le but d’éviter au maximum le recours à l’hystérectomie d’hémostase. Ils proposent également son usage chez les patientes ayant un saignement majeur en rapport avec une atonie utérine dans l’attente d’un transfert en vue d’une éventuelle embolisation artérielle.
Il est donc difficile de proposer une attitude standardisée visà- vis d’un FVIIa dont la place dans la prise en charge de l’HPP reste à déterminer par des études de plus haut niveau de preuve.
Il convient également de préciser que ce produit n’est pas dénué d’effets indésirables, en particulier des accidents thrombotiques dont l’incidence a été évaluée à 5 %, l’obésité et le diabète étant des facteurs favorisants [83].
L’indication pour les experts français est : saignement persistant malgré la mise en oeuvre d’une procédure chirurgicale ou d’embolisation.
Transfusion
Une hémorragie importante et durable aboutit toujours à l’effondrement du transport en O2, par la baisse du débit cardiaque en l’absence de remplissage ou par baisse du taux d’hémoglobine en cas de compensation des pertes. En dessous d’une valeur critique d’oxygène transporté (5 mg kg–1 min–1) à partir de laquelle l’extraction ne peut plus compenser, apparaît une hypoxie tissulaire rapidement fatale [84].
Malgré d’importants travaux de recherche, il n’existe pas encore de substitut au sang utilisable en clinique [85]. La transfusion de culots globulaires est donc le seul moyen, en cas d’hémorragie importante, de rétablir le transport en O2. En effet, la surmortalité liée au remplissage, discutée plus haut, disparaît lorsque celui-ci est réalisé avec du sang [86]. Plusieurs études animales confirment qu’en cas de choc hémorragique massif, seul le sang ou un autre transporteur de l’O2 améliorent la survie [87]. Les témoins de Jéhovah en sont malheureusement une démonstration [88].
En situation d’urgence, l’indication transfusionnelle ne repose que partiellement sur le taux d’hémoglobine. Celui-ci est en effet très influencé par le niveau de remplissage et la notion de seuil transfusionnel est donc décevante. L’indication doit tenir compte avant tout du contrôle ou non de l’hémorragie, de la part d’hypovolémie résiduelle et du débit de saignement. Le prescripteur doit également prendre en compte le délai d’obtention de produits sanguins, très variable d’une maternité à une autre. Des recommandations récentes ont été formulées en ce sens [89]. Schématiquement, tant que le saignement est actif, le remplissage doit être administré, en termes de volume, en fonction des paramètres hémodynamiques et du débit de saignement extériorisé.
Le choix des produits de remplissage (cristalloïdes/colloïdes ou culots globulaires) se fait en fonction du taux d’hémoglobine, mesuré régulièrement, qu’il faut maintenir au-dessus de 8 g 100 ml–1. Le caractère souvent imprévisible de l’HPP grave (80 % sans facteur de risque) et la fréquence des transfusions en péripartum (1 à 2,5 % par voie basse et 3 à 5 % par césarienne) rend nécessaire une procédure valide de mise en réserve, commande et distribution des PSL.
Toute maternité doit pouvoir être approvisionnée en PSL en moins de 30 minutes. Une table ronde récente sur le traitement des urgences transfusionnelles obstétricales, organisée par l’établissement français du sang (disponible sur le site de la SFAR, www.sfar.org) rappelle la classification en trois niveaux d’urgence :
• l’urgence vitale immédiate, qui permet la distribution instantanée de concentrés de globules rouges (CG) sans carte de groupe ni recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). C’est la seule procédure légale permettant l’obtention de culots O rhésus négatifs. Les examens immunohématologiques doivent être acheminés au centre de transfusion sanguine (CTS) le plus rapidement possible afin de permettre rapidement une transfusion isogroupe ;
• l’urgence vitale, permettant l’obtention de PSL en moins de 30 minutes. Les produits sanguins sont isogroupes mais la RAI est facultative. De même, les tubes doivent être acheminés au CTS afin de la réaliser dans les plus brefs délais ;
• l’urgence relative, permettant la réalisation d’une carte complète et la distribution de PSL isogroupes éventuellement compatibilisés.
Cette classification a pour but d’améliorer les échanges d’information entre les cliniciens et les sites transfusionnels [90].
Si le site transfusionnel est à distance du centre hospitalier, il est possible d’organiser un dépôt de sang (généralement de CG O rhésus négatif) permettant de débuter une transfusion très urgente. Enfin, rappelons l’importance, même dans l’urgence, de réaliser complètement le contrôle prétransfusionnel afin d’éviter les erreurs d’attribution encore trop fréquentes [91].