Contre-indication et indications des blocs cervicaux
Contre-indications des blocs cervicaux
La prise d’un antiagrégant tel que l’aspirine n’est pas une contre-indication à la réalisation du bloc, d’autant que de nombreux patients sont opérés de la carotide sous antiagrégant.
Chez les patients sous traitement anticoagulant à dose efficace, la réalisation d’un bloc superficiel est possible, mais celle d’un bloc profond fait courir le risque d’un hématome cervical compressif.
L’insuffisance respiratoire sévère est une contre-indication du fait du bloc unilatéral du phrénique qui peut provoquer une insuffisance respiratoire aiguë.
Le refus de coopération du patient est, comme pour toute anesthésie locorégionale, une contre-indication de la technique, particulièrement importante du fait du site opératoire. En effet, l’absence de coopération du patient constitue une gêne majeure pour l’exécution du geste chirurgical.
Des lésions cervicales postradiques peuvent modifier les repères anatomiques, rendant la réalisation du bloc difficile, voire impossible.
La présence d’un dispositif implantable dans la région cervicale (exemple : shunt ventriculopéritonéal) contre-indique la pratique du bloc.
Indications
La chirurgie carotidienne représente la principale indication du bloc cervical. Cependant, d’autres interventions chirurgicales peuvent se faire sous bloc cervical si elles ne nécessitent pas de bloc bilatéral, contre-indiqué par le risque de paralysie phrénique bilatérale.
Chirurgie carotidienne
La chirurgie carotidienne peut être effectuée sous bloc superficiel ou sous bloc profond seul. L’association des deux blocs améliore la qualité de l’analgésie. Un bloc de complément est parfois nécessaire. On peut ainsi bloquer la branche maxillaire inférieure du nerf trijumeau avec 3 ml d’anesthésique local sous-cutané en avant du tragus, au niveau de l’articulation temporomandibulaire, afin de supprimer les douleurs liées à l’écarteur supérieur du chirurgien. Par ailleurs, l’innervation de la bifurcation carotidienne ne dépend pas du plexus cervical : un complément anesthésique est donc souvent effectué au moment de la dissection de la carotide.
Le bloc cervical permet le maintien de l’état de conscience du patient pendant l’intervention et permet donc ainsi de surveiller son état neurologique, notamment lors de la phase critique du clampage carotidien. Lors de cette phase, la survenue d’un déficit neurologique ou d’une altération de l’état neurologique conduit à mettre en place un shunt artériel pour maintenir la perfusion cérébrale durant le temps de réparation carotidienne.
D’autres événements neurologiques peuvent survenir en cours d’intervention, le monitorage de l’état de conscience ayant pour intérêt d’en préciser exactement le moment et d’anticiper ainsi sur le mécanisme.
Par ailleurs, les patients opérés sous bloc ont une meilleure stabilité hémodynamique, avec une pression artérielle et une fréquence cardiaque plus élevées que sous anesthésie générale, ce qui permet de garantir le maintien de la perfusion cérébrale dans une zone qui est celle de l’autorégulation cérébrale, souvent déplacée vers des pressions plus élevées chez ces patients hypertendus chroniques. Le confort du chirurgien et celui du patient sont cependant meilleurs sous anesthésie générale ; la pratique du bloc implique donc une coopération du patient et le fait que le chirurgien se sente parfaitement à l’aise pour opérer les patients dans ces conditions. Dans le cas contraire, il est préférable d’effectuer une anesthésie générale.
Enfin, la durée du séjour en unité de surveillance continue est plus courte et le coût de l’intervention est diminué de 30 % [19, 22-29]. En cas de survenue d’un accident neurologique peropératoire (parfaitement identifié lors de la chirurgie sous bloc), la morbidité neurologique postopératoire est multipliée par six et l’indication d’une surveillance prolongée en unité de surveillance continue est en revanche posée [22, 30].
Il n’y a pas de différence significative de mortalité selon que les patients sont opérés de la carotide sous anesthésie générale ou locorégionale, sachant qu’aucune étude prospective randomisée de grande envergure n’a été menée à ce sujet. Il est probable que les meilleures indications du bloc cervical sont représentées par les patients à risque neurologique (accidents neurologiques à répétitions, lacunes au scanner ou occlusion de la carotide controlatérale).
Autres indications chirurgicales
Une parathyroïdectomie pour adénome est possible sous bloc cervical unilatéral. Un bloc cervical superficiel suffit, avec éventuellement un complément d’anesthésie fait par le chirurgien.
Une hémithyroïdectomie est théoriquement possible sous bloc cervical. L’avantage de cette technique est de contrôler l’intégrité des nerfs récurrents en utilisant la voix du patient.
Cependant, le confort chirurgical et celui du patient sont médiocres et il s’agit plutôt d’une indication d’exception [31].
Les biopsies ou exérèses ganglionnaires peuvent se faire sous bloc cervical [32].
Conclusion
Le bloc cervical est facile à réaliser lorsque les structures anatomiques sont repérables. La principale indication reste la chirurgie carotidienne. Il n’y a pas d’étude prospective prouvant la supériorité du bloc cervical par rapport à l’anesthésie générale dans cette indication. Son principal intérêt demeure le monitorage simple et précis de l’état neurologique du patient, et donc de la perfusion cérébrale, et son indication est une affaire de stratégie d’équipe médicochirurgicale.
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| “ Points essentiels
• La réalisation du bloc des plexus cervicaux superficiel et profond impose la connaissance des territoires d’innervation, des repères anatomiques et des différents espaces de diffusion des anesthésiques locaux. • Le bloc du plexus cervical superficiel est facile à réaliser : l’infiltration en étoile de la région sous-cutanée permet d’obtenir une anesthésie cutanée. • Différentes techniques permettent d’obtenir un bloc cervical profond : la technique classique en trois injections décrite par Murphy, et l’injection unique en regard de C4 avec et sans neurostimulateur. Le bloc profond correspond à un bloc paravertébral cervical. • La pratique de ce bloc nécessite un apprentissage, ce qui permet d’éviter de faire des erreurs pouvant conduire à des complications graves. • La ponction et l’injection de la solution anesthésique peuvent entraîner une paralysie du nerf phrénique, une injection intra-artérielle, péridurale ou sousarachnoïdienne. • Les principales contre-indications des blocs cervicaux sont : l’insuffisance respiratoire sévère, la prise d’anticoagulants à dose efficace et le refus du patient. • La résorption plasmatique est particulièrement intense et rapide dans les blocs cervicaux, ce qui expose à des complications neurologiques et cardiaques. • La chirurgie carotidienne reste l’indication la plus adaptée de ce type d’anesthésie car il permet le maintien de la conscience et la surveillance de l’état neurologique lors du clampage et du déclampage de la carotide. • Une parathyroïdectomie ou une biopsie ganglionnaire peuvent être réalisées sous anesthésie locorégionale. • Aucune étude randomisée prospective n’a montré la supériorité de l’anesthésie locorégionale par rapport à l’anesthésie générale dans la chirurgie carotidienne. • Une surveillance est indispensable après la réalisation du bloc afin de dépister la survenue de complications. |