Effets des échanges plasmatiques
Ils dépendent le plus souvent du volume prélevé :
c’est l’effet de soustraction. Dans certaines indications, comme le purpura thrombotique thrombopénique, le produit de substitution (PVA) peut avoir un rôle thérapeutique : c’est l’effet transfusion.Le volume de plasma épuré à chaque séance doit être compris entre 1 et 1,5 masse plasmatique (soit 40 à 60 ml/kg si le taux d’hématocrite est normal). Le rythme est fonction de la pathologie traitée (d’autant plus rapide que la maladie est plus évolutive)et/ou du métabolisme des substances que l’on doit épurer (2 à 5 séances par semaine au début). Leur efficacité peut être jugée sur les effets immédiats et secondaires.
Effets immédiats
Ils peuvent s’apprécier sur le niveau de soustraction de métabolites, de molécules ou de toxiques. Cet effet sera jugé sur la clinique et/ou la biologie dans la mesure où la substance est facilement dosable, ce qui n’est pas la règle.
La courbe représentée sur la figure 5 indique le pourcentage de la substance épurée, ou coefficient d’épuration C, en fonction du nombre N de masses plasmatiques traitées. Ce modèle, qui a l’avantage de la simplicité, et reflète assez bien l’effet immédiat des EP sur les protéines plasmatiques, ne tient pas compte de leur répartition intra- et extravasculaire ni de leur vitesse de diffusion [4, 11, 16]. L’aspect de la courbe justifie l’attitude pratique qui consiste à retirer l’équivalent d’une à deux masses plasmatiques ; au-delà le bénéfice est très faible par rapport à l’importance des volumes à soustraire.
Effets retardés
Outre les effets immédiats de soustraction qui portent sur tous les éléments de la défense immunitaire, les EP ont également des effets retardés plus complexes sur la réponse immunologique. Chez l’animal immunisé, un EP réalisé lors de la réponse primaire entraîne une augmentation du taux de synthèse des anticorps alors que, lors de la réponse secondaire, cette synthèse est bloquée [8].
En pathologie humaine, un modèle mathématique [18] a été proposé pour prévoir les effets des EP sur l’évolution du taux plasmatique d’anticorps anti-D chez la mère, au cours de l’incompatibilité foetomaternelle dans le système Rhésus. Ce modèle basé sur la stabilité du taux de synthèse de l’anticorps n’est pas directement applicable à toutes les affections immunologiques. Au cours de certaines maladies (myasthénie, Goodpasture, pemphigoïde bulleuse), pour lesquelles il est établi que le taux d’anticorps est un assez bon reflet de l’effet pathogène, l’utilisation isolée des EP est suivie 5 à 10 jours après d’une remontée du taux d’anticorps à sa valeur initiale ou au-delà, avec, sur le plan clinique, une aggravation. C’est le phénomène de ” rebond ” qui justifie l’association aux EP d’un traitement immunosuppresseur efficace.
Les complexes immuns peuvent être circulants ou former des dépôts dans les tissus. Les EP itératifs contribuent directement par soustraction à leur élimination de l’organisme et indirectement en restaurant la fonction phagocytaire du système réticulo-endothélial [38].
Il existe vraisemblablement des interactions entre EP, système complément et cytokines.
Leurs conséquences favorables ou défavorables sur la réponse immunitaire sont en cours d’étude [62].
Enfin, la réponse immunitaire à médiation cellulaire semble également modifiée par les EP. La fonction des lymphocytes stimulants (T4) et suppresseurs (T8) peut être inhibée ou favorisée [16]. Le rapport T4/T8 peut se normaliser [23].
La figure 6 qui résume ces différents effets immunologiques permet de constater que tous contribuent à modifier la réponse des lymphocytes B et T.