Facteurs modifiant l’activité anesthésique
Effet de la concentration
Par voie sous-arachnoïdienne, à volume identique, l’augmentation de la concentration de 0,5 % à 0,75 % ne modifie ni le délai d’installation ni l’étendue du bloc, mais majore la durée des blocs sensitif et moteur ainsi que l’incidence de blocs moteurs [83].
Par voie péridurale, des constatations identiques sont rapportées après injection d’un bolus unique de 20 mL de ropivacaïne concentrée à 0,5 %, 0,75 % et 1 %, l’augmentation de la concentration majorant la durée des blocs sensitif et moteur. Cette augmentation raccourcit en outre le délai d’installation et majore l’incidence des blocs moteurs [18, 90]. En revanche, à volume égal, l’augmentation de la concentration ne majore pas l’étendue des blocs.
Au cours des blocs du nerf ulnaire, l’injection de 2 mL de ropivacaïne à diverses concentrations (0,25 %, 0,5 %, 0,75 % et 1 %) s’accompagne d’un bloc sensitif et moteur dont l’intensité et la durée sont optimales pour les concentrations de 0,5 % et 0,75 % [60].
Effet du volume
À concentration fixe (0,75 %), l’injection péridurale de 25 mL de ropivacaïne s’accompagne d’un bloc plus étendu que l’injection de 10 mL, les niveaux supérieurs de bloc étant respectivement notés en T4 et T6. À l’inverse, le temps nécessaire à l’obtention d’un niveau de bloc sensitif en L1 ainsi que la durée du bloc sensitif paraissent indépendants du volume injecté [17, 59].
Effets des adjuvants vasoconstricteurs
Dans les tissus humains, in vivo, la ropivacaïne, induit une vasoconstriction [17] dès les faibles volumes et les basses concentrations (0,75 %). In vivo, on retrouve l’habituel effet vasculaire biphasique des aminoamides (vasoconstricteur puis vasodilatateur), puisque l’effet s’inverse aux concentrations plus élevées [33]. Utilisée seule à la dose de 0,5 %, l’adrénaline diminue le flux sanguin local, mais la ropivacaïne n’accentue pas, voire même diminue, l’effet vasoconstricteur de l’adrénaline [16].
Lors des blocs du plexus brachial, l’addition d’adrénaline ne modifie ni la latence ni la durée d’action de la ropivacaïne [35]. Par voie péridurale, l’addition d’adrénaline à la ropivacaïne 0,5 % et 0,75 % ne procure aucun avantage en termes de latence et de durée [15], et ne modifie ni les caractéristiques du bloc, ni d’éventuels effets cardiovasculaires autres que ceux normalement observés lors d’une anesthésie péridurale [42, 43].
De fait, l’incidence des hypotensions artérielles liées au bloc sympathique n’apparaît pas modifiée par l’addition d’adrénaline.
Effets de la grossesse
Chez l’animal, la grossesse diminue la clairance de la ropivacaïne, ainsi que le volume de distribution au cours de la phase de décroissance exponentielle terminale d’élimination [72]. En revanche, la grossesse ne modifie pas le taux de fixation protéique de la ropivacaïne [71], ce qui rend compte du fait que les concentrations susceptibles d’induire des manifestations toxiques restent identiques chez l’animal gravide et non gravide [73]. La ropivacaïne ne modifie pas le flux sanguin mesuré au niveau des artères utérines, et n’entraîne par conséquent aucune détérioration des conditions foetales [72]. Enfin, l’augmentation de la concentration de progestérone ne majore pas la toxicité cardiaque de la ropivacaïne [54].
Ces constatations sont confirmées chez la femme, l’injection péridurale de 150 mg de ropivacaïne procurant une analgésie identique à celle induite par 150 mg de bupivacaïne au cours des césariennes. La Cmax des deux drogues est identique (1,3 ± 0,09 versus 1,1 ± 0,09 mg/L), alors que pour la ropivacaïne, la demi-vie terminale apparaît plus courte (5,2 ± 0,6 versus 10,9 ± 1,08 heures) et la concentration de drogue libre plus élevée [19]. Les rapports foetomaternels des deux anesthésiques locaux libres sont comparables (0,72 pour la ropivacaïne et 0,69 pour la bupivacaïne) [4, 19, 34].La ropivacaïne péridurale n’altère ni le flux sanguin utéroplacentaire ni la circulation foetale [4].