Indications des échanges plasmatiques
La figure 7 rapporte la répartition des EP en fonction des différentes spécialités en 1993.
Ces données sont extraites du registre national des échanges plasmatiques.
Toutes les spécialités médicales sont concernées à des degrés divers.
Il s’agit en règle générale de maladies immunologiques, métaboliques ou toxiques. Les EP s’intègrent le plus souvent dans une stratégie thérapeutique selon plusieurs modalités : en urgence, les EP peuvent représenter la seule possibilité thérapeutique pour passer un cap difficile. C’est cet aspect des indications qui sera plus particulièrement détaillé ; hors urgence associés de principe à un traitement, après échec du traitement conventionnel ou pour permettre une réduction des posologies.
Echanges plasmatiques en urgence
Plusieurs indications peuvent être retenues. Pour certaines d’entre elles, l’efficacité des EP a été contrôlée, soit par des études portant sur des grandes séries de malades, soit par de nombreuses observations dont l’analyse objective permet d’établir une relation de cause à effet entre le traitement et le résultat obtenu. Parmi ces indications, certaines sont particulièrement intéressantes.
Au cours des dysglobulinémies malignesles EP peuvent être utiles pour traiter rapidement les conséquences du syndrome d’hyperviscosité.
L’hypervolémie plasmatique responsable de la surcharge cardiovasculaire est rapidement corrigée, il en est de même pour certains signes liés à l’insuffisance circulatoire : céphalées, vertiges, hypoacousie.
Les saignements cutanéomuqueux des formes évoluées sont également une indication d’EP en urgence. Enfin, les formes hypercalcémiques de la maladie de Kahler peuvent aussi bénéficier de cette approche thérapeutique. Les EP considérés comme le traitement initial de référence au cours du purpura thrombotique thrombocytopénique [5, 47, 53, 60].
La substitution doit être faite avec du PVA, éventuellement déplété par cryoprécipitation en facteur Willebrand [47]. Au cours de la maladie de Guillain-Barré l’intérêt respectif des immunoglobulines intraveineuses (Ig iv) à forte dose et des EP a été abondamment discuté dans la littérature [24, 50, 51, 70]. Actuellement, et dans l’attente de nouvelles études randomisées, les EP sont toujours considérés comme le meilleur traitement initial des formes graves de syndrome de Guillain-Barré. Ils diminuent la durée de la phase aiguë de la maladie et l’intensité du déficit moteur [24], l’application rapide de cette thérapeutique permet de diminuer l’incidence des troubles neurovégétatifs et finalement la durée de l’hospitalisation en service de réanimation [50].
La stratégie thérapeutique de la myasthénie en poussée fait également l’objet d’un débat opposant EP d’emblée versus Ig iv à forte dose. L’intérêt des EP au cours de cette maladie a été rapporté pour la première fois par Finn et coll. en 1977 [22].
Des études non contrôlées plus récentes signalent l’efficacité des Ig iv [1, 2, 25].
Pour Stricker et coll. [66], la poussée aiguë justifie les EP qui éliminent rapidement les auto-anticorps antirécepteurs à l’acétylcholine, les Ig iv sont à réserver à la phase chronique.
Le syndrome de Goodpasture a vu son pronostic vital et fonctionnel transformé par l’utilisation des EP [41].
La corticothérapie présente une efficacité actuellement reconnue sur l’hémorragie alvéolaire, mais une association aux immunodépresseurs est préconisée tout au moins en début de traitement.
Les EP, quant à eux, ont une indication évidente lorsque le taux des anticorps antimembrane basale circulants apparaît élevé, mais de possibles aggravations de l’hémorragie alvéolaire sous EP ont été décrites [29, 37].
Leur association aux corticoïdes et au cyclophosphamide n’est pas classique, elle est pourtant proposée par certains [13, 30]. Elle permet parfois un contrôle rapide de l’hémorragie alvéolaire [30].
Lors d’une pancréatite aiguë, les EP éliminent les lipides et les complications inhérents à l’hyperviscosité. L’intérêt des EP dans cette indication est documenté dans la littérature [20, 33, 52, 69]. Plusieurs cas concernent des femmes enceintes [69].
Certains auteurs ont utilisé les EP pour éliminer une substance médicamenteuse ou toxique.
Le volume de distribution du médicament et la fixation protéique sont des facteurs primordiaux dans l’extraction des médicaments par EP.Il est logique de penser que plus le volume de distribution est faible, plus la fraction de la dose administrée présente dans le compartiment vasculaire est importante, et plus le procédé d’épuration par EP sera efficace [21] (paracétamol, diclofénac, vidarabine, digitaline). Les EP ont été utilisés au cours d’intoxication à la théophylline [34], au cisplatine [15], au paraquat [19]. Au cours des thyréotoxicoses les EP permettent d’abaisser les taux des hormones thyroïdiennes T4 et T3, cette diminution est proportionnelle à la déperdition en TBG ( ” thyroxin binding globulin “), molécule porteuse des hormones thyroïdiennes [40, 58].
En pédiatrie dans le traitement d’hyperbilirubinémie néonatale, l’EP doit être préféré quand une instabilité hémodynamique préexiste [63]. Les EP ont été également proposés pour traiter les formes graves de thrombopénies à l’héparine en phase de thromboses extensives [7].
Enfin, dans certaines situations pathologiques graves, insuffisance hépatique aiguë, choc endotoxinique, éclampsie [36, 44, 46, 57, 65, 71], pour lesquelles les moyens thérapeutiques disponibles sont insuffisants, la décision d’utiliser les EP en urgence de façon totalement empirique peut être légitime [12].
Echanges plasmatiques en dehors de l’urgence
En dehors de l’urgence,
les EP représentent une thérapeutique de fond qui vise à retarder la survenue des complications liées aux dépôts tissulaires, ou à diminuer la posologie du tableau II, établi à partir du registre national des EP,
rapporte les principales pathologies par spécialité.Pour l’hypercholestérolémie familiale il convient de préciser que le traitement spécifique par LDL-aphérèse représente un progrès sensible dans la prise en charge des patients [3, 64]. Il permet une régression rapide des xanthomes cutanéotendineux et à plus long terme une régression des lésions coronariennes. Cette thérapeutique entre dans le cadre de la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires mais peut se concevoir en prévention primaire pour des patients moins gravement atteints.
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
Après un quart de siècle d’utilisation, les échanges plasmatiques apparaissent comme un progrès thérapeutique important pour certaines maladies graves mal contrôlées par les traitements conventionnels. Le perfectionnement des séparateurs au niveau du rendement, de l’automatisme et de la sécurité permet d’améliorer la tolérance de ce type de traitement. La mise au point de systèmes de traitement sélectifs représente une approche plus physiopathologique et dispense de transfuser aux patients des dérivés sanguins comme l’albumine ou le PVA. La meilleure connaissance des risques iatrogènes a conduit à définir les conditions d’utilisation optimales. Les études protocolaires ont permis de mieux poser les indications au niveau du choix des malades, du rythme des EP et des associations thérapeutiques. Les efforts faits pour mener à bien des études randomisées multicentriques commencent à porter leur fruit, mais beaucoup reste encore à comprendre.
En termes d’indications, les EP ont été parfois remplacés par l’utilisation des Ig iv à forte dose. Progressivement, et à la faveur d’études cliniques bien conduites, nous observons une meilleure utilisation des deux approches thérapeutiques, qui parfois sont associées pour obtenir ou renforcer l’efficacité attendue. Des progrès sont encore possibles, ils seront vraisemblablement issus d’une meilleure connaissance de la physiopathologie des affections traitées et des mécanismes de la réponse immunitaire.
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