Précautions d’emploi d’hémofiltration
SURVEILLANCE
Les techniques d’épuration extrarénale requièrent une surveillance étroite du matériel et du malade. Le caractère continu de l’HFC contribue à accroître la charge de travail inhérente à cette surveillance. Le ratio d’une infirmière entraînée par malade doit donc être respecté. L’importance des transferts hydroélectrolytiques pendant plusieurs jours exige la disponibilité et l’attention continue d’un personnel infirmier et médical entraîné. Bien qu’aucune étude spécifique n’ait été réalisée, il est probable que l’incidence des complications iatrogènes s’accroisse au cours des thérapeutiques continues par rapport aux méthodes séquentielles. Ainsi, l’infection reste un des risques les plus importants de la méthode. Elle est prévenue par le respect draconien des règles d’asepsie lors des manipulations.
La grande efficacité de l’HFC en matière de mouvements d’électrolytes impose de réaliser au minimum des contrôles fréquents de l’ionogramme sanguin.
La pratique de ionogrammes de l’UF n’a pas d’intérêt car sa composition est proche de celle du plasma. La diminution de l’efficacité du filtre doit être prévenue par un changement systématique dès que le débit d’UF chute, avant que les transferts d’électrolytes ou de créatinine ne se réduisent.
Prévention de l’hypothermie
La circulation extracorporelle tend à refroidir le sang et les capacités de thermorégulation des malades de réanimation sont souvent altérées. Un réchauffement est donc toujours nécessaire. Le réchauffement du liquide de substitution semble pour le moment être la meilleure solution ; il permet de compenser à la fois la perte calorique convective du liquide ultrafiltré et la déperdition thermique découlant de la conduction et de la radiation dans le circuit sanguin. Un autre danger de cette hypothermie est le risque de masquer des accès fébriles témoins d’une infection. Compte tenu de son faible débit, le dialysat utilisé en CVVHDF n’a pas besoin nd’être réchauffé.
ÉLIMINATION DES AGENTS THÉRAPEUTIQUES
Si on ne considérait que leurs poids moléculaires, la plupart des nsubstances utilisées en thérapeutique devraient être éliminées par les techniques d’épuration extrarénale. Cependant, leur liaison protéique limite cette fuite car seule la fraction libre est sujette au transport. Hélas, cette fraction libre trouve chez les malades de réanimation de nombreux motifs de variation : pH, urémie, présence d’héparine, d’acides gras libres, hyperbilirubinémie, etc, de sorte que les travaux réalisés restent toujours sujets à caution. Le comportement pharmacocinétique de la plupart des médicaments peut être prédit par le calcul lors de l’hémofiltration et de l’HD. En revanche, lors de l’association des deux méthodes, le calcul conduit à des résultats différents de ce que l’on peut mesurer. Ce phénomène est lié au fait que les hypothèses nécessaires aux calculs ne sont pas vérifiées en pratique. En particulier, la saturation du dialysat n’est pas totale. Ainsi, une variabilité importante est observée dans les résultats d’études portant sur l’élimination de médicaments d’usage fréquent comme la vancomycine en hémodiafiltration. Le principe théorique de l’adaptation posologique est basé sur la formuleCl = S·UFR qui exprime que la clairance d’une molécule est égale au produit du débit de filtration (UFR) par son coefficient de partage (S) [18]. Ce dernier représente la proportion de la substance retrouvée dans l’UF par rapport à sa concentration plasmatique. Une substance passant totalement à un coefficient de partage égal à 1. Les coefficients de partage des agents thérapeutiques usuels sont largement publiés [4]. Parfois, l’adaptation des posologies peut se faire d’après un effet recherché appréciable en clinique (cas des catécholamines exogènes). En clinique, lorsqu’il est réalisable, le dosage dans le sérum et l’UF des concentrations d’un médicament à l’état stationnaire permet d’adapter rapidement sa posologie de façon pragmatique.