Règles de compatibilité transfusionnelle

Georges Andreu : Praticien hospitalier, poste de transfusion sanguine

Ramdane Belhocine : Attaché des Hôpitaux

Julia Klaren : Attaché des HôpitauxService d’hémobiologie – transfusion, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04 France

Résumé

La barrière immunologique liée au polymorphisme des groupes sanguins est un obstacle majeur à la réalisation des transfusions de sang.

La découverte du système ABO en 1900 [33], puis celles de nombreux autres systèmes de groupes sanguins ont permis de définir des règles permettant d’assurer la sécurité immunologique des transfusions. Les accidents d’incompatibilité tiennent une part prépondérante dans la iatrogénie transfusionnelle [55].

Leur recueil centralisé depuis 1994 en France dans le cadre de l’hémovigilance a fourni d’importantes informations : de février 1994 à juin 1995, au moins sept patients sont décédés des suites d’un accident hémolytique par incompatibilité dans le système ABO dans cinq cas, et par incompatibilité dans un autre système de groupe sanguin dans deux autres cas. Dans tous les cas d’incompatibilité ABO, le nonrespect de règles simples est à l’origine de l’accident ; dans les deux cas d’incompatibilité dans un autre système de groupe sanguin, les conditions de réalisation de la recherche d’anticorps irréguliers antiérythrocytes (RAI) avant transfusion n’étaient pas optimales pour détecter les anticorps. Ces accidents, liés soit à un défaut de rigueur dans la réalisation de l’acte médical, soit à une méconnaissance des conditions de réalisation des examens prétransfusionnels, sont donc pour la plupart évitables. À côté de ces accidents graves, cause possible de décès, d’autres accidents d’incompatibilité sont une cause importante de morbidité transfusionnelle, par inefficacité transfusionnelle, par l’apparition d’un tableau clinique d’intolérance à la transfusion, ou enfin par l’induction d’un risque pour l’avenir du patient, en cas de transfusion ou de grossesse ultérieure.

Depuis 1960, de nombreux textes réglementaires ont encadré la réalisation et la sécurité immunologique des transfusions. Il s’agit principalement de textes relatifs à la transfusion de concentrés de globules rouges (CGR). La sécurité immunologique des transfusions d’autres produits sanguins labiles n’a été réellement abordée que dans le règlement de bonnes pratiques de distribution (Arrêté du 4 août 1994 Journal officiel du 26 août 1994, p 12 394-12 400).

TRANSFUSION DE CONCENTRÉS DE GLOBULES ROUGES

La transfusion de globules rouges est un acte potentiellement dangereux par trois voies différentes : la présence d’anticorps naturels et réguliers du système ABO expose tout patient de groupe O, A ou B, soit en France 97 % de la population, à un accident hémolytique en cas de transfusion incompatible dans ce système ; la présence d’anticorps irréguliers, soit naturels, soit secondaires à une stimulation allogénique par transfusion ou par grossesse, expose à un accident hémolytique par incompatibilité dans un système de groupe sanguin autre que ABO (plus de 20systèmes connus) ; enfin, la transfusion peut, sans provoquer de réaction immédiate, induire une immunisation contre un ou plusieurs antigènes de groupes sanguins, qui peut être à l’origine d’un accident d’incompatibilité lors d’une transfusion ultérieure, ou d’un conflit foetomaternel lors d’une grossesse ultérieure.

La prévention des accidents d’allo-immunisation antiérythrocytaires repose sur une solide organisation et sur la réalisation correcte de différentes analyses : le groupage sanguin dans les systèmes ABO et RhD (RH1) ; la RAI ; l’épreuve directe de compatibilité au laboratoire ; la détermination des phénotypes érythrocytaires ; la vérification ultime au lit du malade.

Groupage sanguin ABO RhD (RH1)

Conditions de travail au laboratoire

Pour déterminer le groupe ABO, les deux épreuves, globulaire (Beth Vincent) et sérique (Simonin), doivent être obligatoirement réalisées par deux techniciens différents, chacun utilisant une série de réactifs différente de l’autre technicien. L’ensemble de ces tests correspond à une détermination. Pour la détermination du groupe RhD (RH1), il faut utiliser deux réactifs anti-D, chacun accompagné d’une épreuve témoin réalisée avec un réactif de constitution identique au réactif anti-D mais dépourvu de toute activité anticorps spécifique.

Les résultats de groupage sanguin ne sont considérés comme définitifs qu’après une seconde détermination à partir d’un nouveau prélèvement, et effectuée selon les mêmes modalités techniques.

Prélèvements

Le prélèvement doit être réalisé selon des règles bien précises, pour assurer une bonne identification du patient prélevé : le tube prélevé doit être étiqueté par la personne ayant effectué le prélèvement ; les mentions figurant sur l’étiquette doivent comporter le nom (complété s’il y a lieu par le nom marital), le prénom, le sexe, la date et le lieu de naissance, la date et le lieu de prélèvement ; la vérification directe d’identité doit être réalisée par la personne effectuant le prélèvement ; si l’on prélève du sang à plusieurs personnes comme c’est souvent le cas en milieu hospitalier, les étiquettes ne doivent jamais être fixées d’avance sur les tubes ; c’est immédiatement après chaque prélèvement et après contrôle de l’identité que l’étiquette doit être remplie (en interrogeant l’intéressé et non pas seulement en se fiant à une pièce du dossier présenté) puis placée sur le tube ; les contrôles doivent être particulièrement vigilants chez tout sujet ininterrogeable (sujets comateux, nouveau-nés, etc).

Dans tous les cas, il convient de joindre au tube étiqueté une fiche d’accompagnement, sur laquelle figureront les mentions d’identification déjà portées sur l’étiquette, la nature de l’examen demandé, et le nom, la qualité et la signature de la personne ayant effectué le prélèvement.

Si le malade a déjà reçu des transfusions, il importe de le rappeler en précisant le nombre et les dates, et de préférence en joignant les documents correspondants : carte de groupe sanguin, fiche transfusionnelle.

L’objectif du deuxième prélèvement étant de mettre en évidence une éventuelle erreur d’identification, il est essentiel qu’il soit bien réalisé dans cet esprit. En dehors de l’urgence, l’indépendance des deux prélèvements est facilement réalisable en les séparant dans le temps. En urgence, il est pratiquement toujours possible de réaliser deux prélèvements indépendants, même à quelques minutes d’intervalle, si la procédure a été préalablement établie. Dans ces situations, il est essentiel que les deux prélèvements soient effectués avant la pose de la transfusion de globules rouges. En tout état de cause, il est formellement proscrit que les deux tubes de détermination de groupe soient prélevés par une seule personne en une seule ponction veineuse : une telle pratique est la négation de la sécurité apportée par le deuxième prélèvement.

Règles de compatibilité dans le système ABO

La présence dans le sérum d’un individu d’anticorps naturels et réguliers contre le ou les antigènes du système ABO non présents sur ses globules rouges fait que, en cas de transfusion au hasard d’un CGR, et compte tenu de la fréquence des divers phénotypes ABO dans la population française, la situation serait incompatible dans un tiers des cas (tableau I). Elle impose la règle transfusionnelle simple : ne pas apporter au receveur de globules rouges porteurs d’un antigène qu’il ne possède pas. Les sujets de groupe O, ne possédant ni l’antigène A ni l’antigène B, ne peuvent recevoir que des produits de groupe O. Les sujets A peuvent recevoir des produits de groupe A ou O. Les sujets B peuvent recevoir des produits B ou O. Enfin, les sujets AB peuvent recevoir sans risque d’hémolyse des produits de tout groupe AB, A, B ou O.

Identité et compatibilité

Il paraît logique de transfuser des globules rouges de même groupe ABO que ceux du receveur. C’est la transfusion ” isogroupe “. Cependant, en raison de la fréquence des phénotypes ABO, de la disponibilité de produits, et d’exigences complémentaires qu’il peut être souhaitable de respecter (phénotype particulier dans un autre système, ou qualification CMV négatif), il arrive, notamment pour les receveurs de groupe B et AB, qu’il soit préférable d’utiliser des produits non ABO identiques, mais compatibles. Situation particulière : greffes de cellules souches hématopoïétiques allogéniques

ABO incompatibles

En cas d’incompatibilité ABO majeure (greffon porteur d’un antigène non présent chez le receveur), il faut prévenir le risque d’hémolyse par les anticorps du receveur des hématies présentes dans la moelle osseuse transfusée. Ceci est obtenu en éliminant les hématies du greffon par centrifugation avec un gradient de densité. Dans la période d’aplasie postgreffe, il faut utiliser des hématies compatibles avec le groupe ABO du receveur jusqu’à disparition des anticorps naturels ABO. Outre l’absence d’hémolyse, cette attitude permet de détecter aisément l’apparition dans le sang du receveur des hématies produites par la moelle transplantée. Les concentrés de plaquettes (CP) et le plasma frais congelé (PFC) doivent de préférence être du groupe du donneur, pour prévenir le transfert passif d’anticorps ABO.

En cas d’incompatibilité ABO mineure (greffon porteur d’un anticorps spécifique d’un antigène présent chez le receveur), il faut éviter l’hémolyse des hématies du receveur par les anticorps présents dans le plasma du donneur de cellules souches hématopoïétiques.L’élimination du plasma du prélèvement de cellules souches hématopoïétiques par centrifugation est une technique simple à mettre en oeuvre. Dans la période d’aplasie postgreffe, les hématies transfusées doivent être du groupe ABO du donneur. Dans ce cas, l’apparition des hématies produites par le greffon se juge sur d’autres marqueurs que le système ABO. Les produits contenant du plasma doivent être préférentiellement du groupe du receveur jusqu’à ce que les globules rouges d’origine ne soient plus détectés.

Enfin, en cas d’incompatibilité complexe (donneur de groupe A et receveur de groupe B par exemple), les produits érythrocytaires seront choisis identiques ou compatibles (sans anticorps immuns du système ABO) avec le groupe ABO du receveur. Les produits contenant du plasma doivent être idéalement de groupe AB jusqu’à ce que les globules rouges d’origine ne soient plus détectés. En pratique, ils sont plus souvent choisis identiques au groupe ABO du donneur, sans anticorps immuns du système ABO [43].

Situation particulière : période périnatale

En raison de la présence d’anticorps maternels IgG (immunoglobulines G) dans le sang du foetus avant l’accouchement et jusqu’à 3 mois après la naissance, les globules rouges transfusés doivent être compatibles avec le groupe ABO de l’enfant et celui de la mère. Le tableau II indique les différentes possibilités.

Règles de compatibilité pour l’antigène RhD (RH1)

Plus de 80 % des sujets RhD négatifs (RH1)

transfusés par des CGR RhD positifs développent dans un délai de 1 à 5 mois un anticorps anti-D [47]. Cette très forte immunogénicité justifie la règle de ne pas apporter au receveur l’antigène D s’il ne le possède pas.

Identité et compatibilité pour l’antigène RhD (RH1)

La compatibilité RhD doit être

respectée de façon absolue chez les femmes non ménopausées,pour prévenir le risque de conflit foetomaternel par anti-D.

Il est préférable également de la respecter chez les femmes après la ménopause, dans la mesure où la probabilité que l’exposition à l’antigène D provoque une réponse secondaire (cf infra) n’est pas négligeable.

La fréquence des sujets RhD négatifs dans la population étant de 15 %, la règle de compatibilité RhD aboutit souvent à des impasses, malgré la sollicitation poussée des donneurs de sang de ce groupe sanguin. Il est donc parfois nécessaire de transfuser des CGR RhD positifs à un receveur de sexe masculin RhD négatif. Ceci ne doit être fait que chez des patients nécessitant une transfusion isolée. Il faut bien sûr préalablement s’assurer de l’absence d’anti-D à la RAI prétransfusionnelle. En cas de nouveau besoin transfusionnel au-delà de l’épisode initial, il faudra impérativement utiliser des produits RhD négatifs, et rechercher l’apparition d’anti-D en effectuant la RAI, un test de Coombs direct, et éventuellement identifier l’anti-D par élution directe.

Recherche d’anticorps irréguliers antiérythrocytes

Conditions de travail au laboratoire

Cet examen permet de rechercher dans le sérum d’un patient la présence d’anticorps dirigés contre d’autres antigènes de groupe sanguin que ceux du système ABO. Il consiste à mettre en présence le sérum avec des globules rouges de phénotype connu dans les principaux systèmes de groupes sanguins ayant une incidence transfusionnelle. Il se passe en deux temps. Le dépistage consiste à tester le sérum en présence d’un nombre restreint de globules rouges-test (deux à quatre en général), choisis de telle manière que les principaux antigènes des systèmes de groupes sanguins ayant une incidence transfusionnelle soient effectivement tous représentés. Au moins deux techniques sont exécutées conjointement pour mettre en évidence ces anticorps : le test de Coombs indirect ; un test utilisant des hématies-test traitées par une enzyme protéolytique ; d’autres techniques, notamment automatisées, peuvent être utilisées en supplément.En cas de dépistage positif dans l’une ou l’autre des techniques utilisées, il faut alors déterminer la spécificité du ou des anticorps présents. Pour cela, le sérum est testé par les mêmes techniques contre un plus grand nombre (dix au minimum, et parfois plus si nécessaire) d’hématies-test. L’adéquation des réactions positives négatives avec la répartition d’un antigène de groupe sanguin parmi ces dix hématies permet l’identification de la spécificité de l’anticorps. L’identification sera toujours confirmée par la détermination du phénotype du patient pour l’antigène de groupe sanguin correspondant à l’anticorps trouvé, le résultat attendu étant l’absence de l’antigène.

En pratique, le temps de réalisation du dépistage est au moins de 45 minutes. Ce temps, lié essentiellement aux contraintes d’incubation est réellement incompressible. Il est au moins doublé en cas de dépistage positif, pour identifier un anticorps. De surcroît, dans certains cas (mélange complexe d’anticorps, anticorps réagissant uniquement avec des hématies-test homozygotes pour un antigène donné, présence d’auto-anticorps associés, etc), le temps nécessaire à l’identification est encore prolongé. Enfin, dans des situations heureusement rares (anticorps dirigé contre un antigène de très grande fréquenceantigène public- ou de très faible fréquence -antigène privé-), l’identification requiert des réactifs rares, et est du ressort de laboratoires de référence.

Délai acceptable entre la réalisation de la RAI et la transfusion

La RAI informe de la présence ou de l’absence d’anticorps antiérythrocytes au moment où le test est réalisé. La production d’anticorps étant un phénomène dynamique, un résultat négatif à un instant donné ne peut pas toujours être pris en compte quelques jours plus tard. Pour décider de manière raisonnée du délai de validité d’une RAI, il faut tenir compte des différents types d’anticorps, ” naturels ” ou ” immuns “, détectés, du délai d’apparition des anticorps en cas de première stimulation (réponse primaire) et de leur cinétique en l’absence de stimulation ou après deuxième, voire après plusieurs stimulations (réponsesecondaire).

Anticorps ” naturels ” et ” immuns “

Les anticorps sont dits ” naturels “

s’ils sont détectés chez un individu qui n’a jamais été exposé à l’antigène correspondant soit par transfusion, soit par grossesse. À côté des anticorps du système ABO (anti-A, anti-B, anti-H) et de certains anticorps du système P (anti-Tja et anti-Pk), observés de façon constante chez les individus non porteurs de l’antigène correspondant, et appelés ” réguliers “, la plupart des anticorps ” naturels ” sont ” irréguliers “, apparaissant de façon inconstante chez les individus non porteurs de l’antigène correspondant.

Des anticorps ” naturels ” sont présents dans le sérum de 2 à 3 % de la population [37].

Les plus fréquents sont les anti-Sda, anti-Vw et anti Wra, qui sont actifs in vitro, mais ne sont pas responsables d’accidents hémolytiques, car ils ont un optimum thermique d’activité inférieur à 37 °C. Il en est de même de la grande majorité des anti-P1, anti-M et anti-N.

Les anticorps du système Lewis (anti-Lea, -Leb et -Lex) sont présents chez près de 0,5 % de la population [52]. Contrairement aux précédents, ils peuvent dans certains cas être actifs à 37 °C, et responsables de réaction hémolytique ; il faut alors les prendre en considération [35, 36]. Enfin, certains anticorps du système Rh sont naturels, en particulier anti-E et beaucoup plus rarement anti-D. Là encore, ces anticorps doivent être pris en compte, car ils peuvent être responsables d’une hémolyse des hématies incompatibles transfusées [9].

Les anticorps ” naturels ” peuvent enfin avoir des variations quantitatives importantes dans le temps, et donc ne pas être toujours détectés.

Délai d’apparition des anticorps après une première stimulation (réponse primaire)

Après une première stimulation antigénique

par transfusion ou grossesse (ou transplantation, pour être exhaustif), les anticorps antiérythrocytes apparaissent pour leur majorité dans un délai compris entre 3 semaines et 3 mois. Ces données ont été établies par des études relativement anciennes pour les anticorps anti-D : 18 patients sur 22 RhD négatifs ayant reçu une unité sang total RhD positif développent un anti-D, détectable dans un délai inférieur à 3 mois dans 16 cas, et à 4 et 5 mois dans les deux autres cas [47]. Dans une autre étude, quatre anti-D sur cinq sont détectés avant 3 mois, et le cinquième dans le courant du quatrième mois après la transfusion [19]. La réponse primaire peut être initiée tardivement, au-delà de 15 jours après la transfusion [54], mais de façon exceptionnelle, un anticorps anti-D peut apparaître en 15 jours [20]. Ces données concernant l’immunisation anti-D sont très probablement applicables à la majorité des anticorps formés contre les autres antigènes du système Rh et l’antigène Kell [4].

Disparition des anticorps après une réponse primaire

Trois études permettent de documenter la non-détection d’anticorps irréguliers au cours du temps [50, 51] : entre 1 et 5 ans après leur première détection, 25 % des anticorps ne sont plus détectés. Ce pourcentage passe à 39 % entre 5 et 10 ans, et à 45 % au-delà de 10 ans.

Cinétique de réapparition des anticorps après deuxième stimulation (réponse secondaire)

Chez un individu préalablement immunisé

par transfusion et n’ayant plus d’anticorps décelable avant transfusion ou grossesse, une deuxième stimulation va pouvoir provoquer la réapparition de l’anticorps dans un délai très bref, de quelques jours. La concentration d’anticorps augmente rapidement, avec typiquement un pic entre le dixième et le quinzième jour après la transfusion. Une hémolyse retardée cliniquement et/ou biologiquement décelable est possible, mais non constante [40, 44, 45, 60]. Le rôle de la spécificité de l’anticorps est crucial dans l’apparition de signes d’hémolyse, les anticorps des systèmes Duffy et Kidd (anti-Fya et anti-Jka) étant les plus fréquemment impliqués [60]. Dans la mesure où la RAI est rarement contrôlée dans un délai de l’ordre de 1 semaine après une transfusion, il est difficile de connaître exactement la fréquence de ce phénomène. Dans une étude prospective chez 530 patients testés 1 semaine après transfusion faite au cours d’une intervention de chirurgie cardiaque, dix d’entre eux présentaient un anticorps non détecté avant transfusion, soit une fréquence de l’ordre de 1/200 transfusions, mais aucun n’avait présenté de tableau d’hémolyse clinique [25]. Dans une étude rétrospective récente de la Mayo Clinic, la fréquence des réponses secondaires est évaluée à 1/2000 transfusions, dont un tiers environ ont un retentissement clinique décelable, soit environ 1/6000 transfusions [60].

Durée de validité de la RAI en fonction du statut clinique du patient

À partir des données précédentes, il est possible de considérer les cas de figure suivants. 

 En situation chirurgicale,

lorsque le patient n’a pas d’antécédent de stimulation antigénique par transfusion ou par grossesse dans les 6 mois qui précèdent la consultation préanesthésique, il y a très peu de chances qu’un anticorps nouveau puisse apparaître dans un délai relativement long. Le risque concerne uniquement les anticorps ” naturels ” dont l’apparition ne dépend pas de stimulation par transfusion ou grossesse, tels que les anticorps contre les antigènes Lea, Leb, P1, M et N. Le délai de validité de la RAI peut donc être éventuellement de plusieurs semaines, et l’examen peut être intégré au bilan fait lors de la consultation préanesthésique. En pratique, on peut proposer arbitrairement une limite maximale de validité de 3 semaines (tableau III). Lorsque le patient a reçu des transfusions et/ou eu une grossesse et/ou été transplanté dans un délai compris entre 3 semaines et 6 mois avant la date prévue de l’intervention, il peut à tout moment former des anticorps par réponse primaire. Il convient donc de réaliser la RAI dans le délai le plus court avant la transfusion. Si un délai inférieur ou égal à 1 jour est optimal, l’expérience montre qu’un délai de 3 jours reste généralement acceptable dans ce cas de figure.

Néanmoins, lorsque le patient a été transfusé plus récemment, dans un délai inférieur à 3 semaines, l’expérience montre que le risque d’hémolyse par réponse secondaire devient important. C’est typiquement la situation d’un patient transfusé au cours d’une intervention chirurgicale, et qui doit en recevoir une autre quelques jours plus tard. Les patients à risque étant ceux qui ont eu des transfusions, ou des grossesses, même plusieurs dizaines d’années auparavant, il n’est pas possible en pratique de déterminer avec certitude qu’un individu n’est pas à risque. L’attitude la plus rigoureuse doit être de règle, et la RAI doit être prescrite en même temps que la transfusion, quel que soit le délai avec la RAI antérieure. Ceci peut amener parfois à réaliser des RAI quotidiennes et pourrait paraître lourd. Néanmoins, la leçon de l’hémovigilance de février 1994 à juin 1995 montre que cette attitude aurait probablement évité au moins un accident mortel de transfusion, survenu à la suite d’une transfusion effectuée sans contrôle de RAI dans un délai de 2 jours. Dans cette observation, l’analyse a posteriori a permis de montrer que l’anticorps, non détectable avant la première transfusion, était effectivement présent dans le sérum avant la deuxième transfusion.Ces trois attitudes, établies en tenant compte des antécédents du patient et des transfusions récentes, permettent d’assurer la meilleure sécurité en fonction de nos connaissances actuelles. Il est capital qu’une bonne communication existe entre l’établissement de transfusion sanguine et le service demandeur : la sécurité immunologique est optimisée lorsque le service de distribution d’un établissement de transfusion sanguine est informé, en même temps qu’il reçoit une prescription de produits sanguins, des antécédents de transfusions et/ou de grossesses du patient. En revanche, dans l’ignorance du statut du patient, le médecin responsable du service de distribution d’un établissement de transfusion sanguine ne pourra pas apprécier si le délai entre la RAI et la transfusion est bien adapté. Ces règles, résumées dans le tableau III, doivent s’appliquer autant aux situations chirurgicales qu’aux patients transfusés dans des indications médicales en sachant que les transfusions isolées sont plus rares en situation médicale que chirurgicales.Une femme en cours de grossesse est en permanence exposée à une stimulation allogénique analogue à une transfusion. De fait, une étude rétrospective portant sur 17 568 grossesses a montré que la prévalence de production d’un nouvel anticorps ayant une incidence transfusionnelle était de 0,24 % (intervalle de confiance 95 % : 0,17 – 0,32) [23]. Il est donc logique de respecter dans cette situation également un délai inférieur ou égal à 24 heures entre la RAI et la transfusion.

Épreuve directe de compatibilité au laboratoire

Il s’agit d’un test personnalisé qui met en présence le sérum du patient et les globules rouges qui doivent lui être transfusés.

Conditions de travail au laboratoire

Ce test doit au minimum comporter deux épreuves dont un test à l’antiglobuline et être réalisé selon les mêmes techniques que celles utilisées pour la RAI. Il peut arriver, pour des raisons de délai, que la technique enzymatique soit légèrement modifiée (technique en un temps au lieu de la technique en deux temps). Les réactifs utilisés doivent répondre aux mêmes conditions que pour la RAI. Lorsqu’un produit sanguin a été trouvé compatible au laboratoire, son étiquette doit comporter la mention ” compatible le… ” (date) suivie des éléments d’identification du receveur, de l’identification du laboratoire qui a réalisé le test et de la durée de validité de l’examen si elle est inférieure à la durée de validité du produit. Dans le cas où l’étiquette mentionnant la compatibilité est différente de celle du produit de base, elle doit être solidaire du produit.

Épreuve de compatibilité et RAI

Les avantages et inconvénients respectifs de ces deux tests ont fait et continuent de faire l’objet de débats.Les deux tests peuvent être considérés équivalents pour mettre en évidence des anticorps antiérythrocytes d’identification simple, réagissant in vitro avec tous les globules rouges porteurs de l’antigène correspondant. Ils sont également équivalents relativement à leur durée de validité, discutée dans la précédente section. Enfin, dans le domaine des réactions faussement positives liées à la présence d’autoanticorps, ils présentent les mêmes contraintes de contrôle : nécessité de réaliser un témoin autologue, et de reprendre le test avec plusieurs dilutions du sérum et/ou après absorption de l’autoanticorps pour s’assurer de l’absence d’alloanticorps.

La RAI est supérieure à la compatibilité pour la mise en évidence de certains anticorps de titre faible, tout particulièrement lorsque seuls les globules rouges homozygotes pour l’antigène correspondant sont reconnus ; cette situation peut concerner des anticorps ayant une incidence transfusionnelle, tels que les anti-Jka, anti-Fya anti-S et les anticorps du système Rh.

La RAI est le seul des deux examens qui permette une identification de la spécificité des anticorps. Néanmoins, en cas d’identification d’un mélange complexe d’anticorps, du fait du nombre limité d’hématies-test disponibles, il est parfois difficile d’exclure la présence de certaines spécificités, notamment correspondant à des antigènes de faible fréquence : Lua, Kpa, Cw. Dans cette éventualité, l’épreuve de compatibilité peut écarter de la transfusion un produit incompatible porteur d’une de ces spécificités non identifiée de façon formelle par la RAI.

L’épreuve de compatibilité est supérieure à la RAI pour mettre en évidence des anticorps dirigés contre des antigènes de faible fréquence dans la population (antigènes ” privés “).

La condition la plus favorable de la détection de ces anticorps est en cours ou en fin de grossesse : l’expérience du Centre d’hémobiologie périnatale pour la région Ile-de France permet de considérer que les anticorps anti- ” privés ” sans incidence pour le foetus ont une fréquence sûrement inférieure à 1/10 000, et que ceux ayant une incidence sur le foetus concernent moins de 1/100 000 grossesses (Y Brossard, communication personnelle, 1995). Nous disposons de peu d’études prospectives permettant d’évaluer les risques liés à la non-utilisation de l’un des deux tests. Dans une étude concernant 23 857 patients, 178 présentaient une RAI positive. Les 73 407 épreuves de compatibilité réalisées ont permis de détecter des réactions positives dans 16 cas, neuf correspondant à des alloanticorps considérés comme sans incidence pour la transfusion (anti-I, -Lea, -M et -P1), cinq correspondant probablement à des anticorps anti- ” privés “, et deux réactions très faibles sans identification possible [24]. Dans un autre travail sur 17 500 patients, 254 anticorps étaient détectés par la RAI, et 30 par l’épreuve de compatibilité. Parmi ces 30,24 étaient dirigés contre des antigènes ” privés “, et parmi les 6 restants, un seul (anti-Jka) avait une incidence transfusionnelle [39].Deux autres études [42, 65] ont permis d’établir que, dans la mesure où la RAI était faite dans de bonnes conditions techniques, le risque de ne pas détecter un alloanticorps ayant une incidence transfusionnelle est négligeable.

Indications de l’épreuve de compatibilité

L’épreuve directede compatibilité au laboratoire d’unités phénotypées Rh Kella minima doit obligatoirement être effectuée pour tout patient présentant ou ayant présenté un ou plusieurs alloanticorps antiérythrocytaires. Cette disposition, qui figure dans les bonnes pratiques de distribution des produits sanguins labiles (Arrêté du 4 août 1994), est justifiée par la fréquente difficulté d’être certain que l’anticorps présent n’en masque pas un autre, et par le fait que le risque d’apparition d’anticorps supplémentaires n’est pas négligeable.

Le délai maximal de validité d’une épreuve directe de compatibilité au laboratoire est de 3 jours. Il doit être logiquement ramené à 1 jour en cas de transfusion récente, dans les mêmes conditions et pour les mêmes motifs que la RAI. À côté de cette indication indiscutable, la réalisation d’épreuves de compatibilité en sus de la RAI relève de choix d’organisation du travail et de protocoles à élaborer par concertation entre les prescripteurs et l’établissement de transfusion sanguine correspondant.

Détermination des phénotypes érythrocytaires

Deux types de phénotypes sont à distinguer :

le phénotype Rh Kell consiste en larecherche de la présence ou de l’absence des antigènes C (RH2), c (RH4), E (RH3) et e (RH5) du système Rh, et de l’antigène K (K1) du système Kell ; le phénotype étendu associe au phénotype Rh Kell la détermination d’au moins un autre antigène érythrocytaire.

Conditions de travail au laboratoire

La détermination du phénotype Rh Kell doit être effectuée dans des conditions de sécurité d’identification des patients identiques à celles du groupage ABO RhD. Chaque prélèvement doit être étudié par deux techniciens différents, avec deux séries de réactifs différentes.

Les résultats de phénotype Rh Kell ne sont considérés comme définitifs qu’après une seconde détermination à partir d’un nouveau prélèvement, et effectuée selon les mêmes modalités techniques.En pratique la détermination du phénotype Rh Kell doit être demandée avant toute transfusion, principalement : chez les femmes non ménopausées ; chez le patient polytransfusé potentiel ; lorsqu’une transplantation est prévue ; en cas d’existence d’anticorps irréguliers. Les mêmes règles s’appliquent à la détermination des autres phénotypes érythrocytaires, dans la limite des réactifs disponibles (il peut s’avérer très difficile de se procurer deux réactifs pour certaines spécificités).

Indications de la transfusion de CGR phénotypes

Les bonnes pratiques de distribution indiquent que des CGR compatibles avec le phénotype Rh Kell du receveur doivent être ” utilisés obligatoirement chez les sujets de sexe féminin jusqu’à la ménopause, les sujets ayant déjà développé un alloanticorps et chez certains polytransfusés itératifs “.

Des CGR phénotypés pour un ou plusieurs antigènes autres que RH2, RH3, RH4, RH5 et K1 sont ” utilisés obligatoirement dans les cas d’allo-immunisation complexe et proposés, à titre préventif, chez certains polytransfusés itératifs “.

En cas de présence d’anticorps antiérythrocytes l’anticorps, il est justifié d’utiliser des CGR antigénocompatibles dans les systèmes Rh et Kell.Il a été en effet montré expérimentalement [56] et suggéré cliniquement [2, 31, 53] que la présence d’un anticorps antiérythrocyte favorise la réponse à d’autres alloantigènes du globule rouge.

En cas de besoin transfusionnel isolé 

 À côté de leurs conséquences transfusionnelles, les anticorps antiérythrocytes peuvent être à l’origine de conflits immunologiques foetomaternels.

L’analyse des anticorps responsables de maladie hémolytique du nouveau-né au cours des 30 dernières années montre une évolution considérable : l’anticorps anti-D, retrouvé dans plus de 95 % des cas en 1965, ne concerne plus que 60 % des cas en 1990 [28]. Cette évolution est la conséquence de l’efficacité de la politique de prévention par injection d’anti-D chez les femmes RhD négatives. Entre ces deux périodes, l’importance d’anticorps de spécificités autres que RhD induits par transfusion s’est progressivement accrue. Ces anticorps peuvent être à l’origine de maladie hémolytique du nouveau-né tout aussi grave que l’anti- D : les données britanniques indiquent qu’ils sont responsables de trois à cinq décès annuels [8].Ces données justifient pleinement l’emploi de CGR phénotypés dans les systèmes Rh et Kell pour les patientes, de la naissance jusqu’à la ménopause sauf pour les femmes n’ayant pas de possibilité de grossesse.

En cas de transfusions itératives

L’utilisation de CGR phénotypés dans les systèmes Rh et Kell permet de

prévenir l’apparition des anticorps correspondants, qui sont les plus fréquemment observés après transfusion, de 60 à plus de 85 % selon les séries [17, 26, 53, 57, 59, 62, 66], et surtout le plus fréquemment à l’origine d’accidents par hémolyse retardée : 50 à 75 % selon les séries [10, 18, 25, 38, 45, 46, 60]. Les données de l’hémovigilance en France de février 1994 à juin 1995 relèvent 26 accidents d’incompatibilité érythrocytaire en dehors du système ABO, qui sont dus à des anticorps des systèmes Duffy et Kidd dans 17 cas, et des systèmes Rh et Kell dans six cas. On peut interpréter cette proportion réduite des anticorps des systèmes Rh et Kell (moins de 25 % des cas rapportés) comme la conséquence de l’emploi croissant en France dans les dernières années de CGR phénotypés dans les deux systèmes Rh et Kell.

Dans le cas de patients dépendant à vie des transfusions, comme ceux porteurs de thalassémie majeure, cette politique de prévention peut être étendue aux deux systèmes Duffy et Kidd, les plus immunogènes après Rh et Kell, et peut-être aujourd’hui les plus fréquemment en cause dans les accidents hémolytiques retardés. Néanmoins, la réalisation pratique de ces transfusions avec des produits sélectionnés dans les systèmes Duffy et Kidd nécessite une organisation lourde et la gestion d’un stock important de produits phénotypés.

Contrôle ultime prétransfusionnel

Ce testest le dernier contrôle qui permet de prévenir la survenue d’un accident par incompatibilité ABO.

 En France, le choix a été fait de le confier à la personne réalisant effectivement l’acte transfusionnel. Dans d’autres pays, en particulier anglo-saxons, un test simplifié de compatibilité effectué au laboratoire remplit la même fonction [42, 65].

 Ce contrôle est justifié par la gravité des accidents d’incompatibilité dans le système ABO, et par la complexité du circuit aboutissant à la réalisation d’une transfusion : entre la détermination du groupe sanguin du patient et la pose de la transfusion, de très nombreuses étapes peuvent être en défaut, et donc à l’origine d’une erreur.Le contrôle ultime doit être réalisé pour toute transfusion de produit sanguin labile érythrocytaire (sang total et CGR), qu’il soit homologue ou autologue. Il doit aussi être réalisé lorsqu’une épreuve de compatibilité au laboratoire a été préalablement effectuée. Dans le cas d’un CGR autologue, il faut également vérifier la concordance entre l’identité du receveur figurant sur l’étiquette du produit et celle du patient qui va être effectivement transfusé. Là encore l’expérience de l’hémovigilance montre que cette précaution n’est pas inutile, un accident d’incompatibilité ABO étant survenu chez un patient ayant reçu un CGR ” autologue ” d’un autre patient.

L’utilisation de CGR en situation d’urgence vitale ne doit pas dispenser de la réalisation du contrôle ultime. Bien au contraire, le circuit normal d’attribution de produits sanguins ne pouvant pas être réalisé, les deux impératifs dans cette situation sont de procéder avant la pose de la transfusion aux prélèvements qui permettront une détermination différée des groupes sanguins et de la RAI (cf supra), et de réaliser le contrôle ultime.

Les conditions de réalisation du contrôle ultime prétransfusionnel sont exposées dans la circulaire DGS/3B/552 du 17 mai 1985. La vérification de la compatibilité ABO est effectuée au lit du malade par la personne qui réalise la transfusion, sous la responsabilité directe du médecin prescripteur. Elle comporte trois étapes.

Contrôle des documents de groupe sanguin et d’attribution

Cette vérification comporte une première étape de contrôle de la concordance entre : l’identité du receveur et le nom, le prénom et date de naissance portés sur la carte de groupes sanguins (ou le document qui en tient lieu) ; les groupes sanguins mentionnés sur cette carte et sur l’étiquette de l’unité de sang à transfuser. En outre, la distribution par les établissements de transfusion sanguine des produits sanguins étant à présent nominative (attribution) il est également important de vérifier sur le bordereau accompagnant le produit que le patient à qui il est destiné est bien celui qui va être transfusé.

Technique du contrôle ultime prétransfusionnel

Elle doit être:

effectuée au lit du malade sur plaque d’opaline ou à l’aide de dispositifs propres à cet usage comme les cartes de contrôle prétransfusionnel.Elle consiste à contrôler le groupe sanguin du receveur et du produit à transfuser par une épreuve globulaire (Beth Vincent) simplifiée à l’aide de sérum-test anti-A et anti-B, en utilisant : pour le contrôle du produit, soit les premières gouttes sortant du dispositif transfusionnel, soit du sang provenant des tubulures solidaires de la poche ; pour le contrôle du sang du receveur, soit les premières gouttes sortant de l’aiguille intraveineuse, soit du sang prélevé par piqûre du doigt ou de l’oreille.

La circulaire du 17 mai 1985 envisage également la possibilité d’un contrôle direct de la compatibilité en mettant en présence du sérum ou du plasma du malade avec le sang à transfuser, tout en rappelant que dans ce cas, il ne faut jamais mélanger le sang total du receveur avec celui du donneur. Il est en pratique exceptionnel qu’un échantillon de sérum ou de plasma du patient soit effectivement disponible au moment de la pose de la transfusion. Cette éventualité est donc purement rhétorique, et ne doit pas être mise en oeuvre en pratique.

Interprétation du contrôle ultime prétransfusionnel

La réalisation du contrôle ultime au lit du malade est nécessaire, mais non suffisante pour prévenir l’incompatibilité dans le système ABO :

il est indispensable d’interpréter effectivement les réactions d’agglutination observées avant de commencer la transfusion. L’expérience de l’hémovigilance en France de février 1994 à juin 1995 est très instructive à cet égard : sur 17 accidents d’incompatibilité ABO rapportés, le contrôle ultime n’avait pas été réalisé dans huit cas ; dans les autres, il avait été, soit mal fait, soit correctement fait techniquement, mais non interprété.