Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur :dessus de la clavicule

December 19, 2016BIOLOGIE

Points essentiels

Questions Réponses

Références

Abords au-dessus de la clavicule

Les abords interscaléniques réalisent un bloc de type radiculaire et donc métamérique, alors que toutes les autres voies réalisent un bloc tronculaire n’intéressant que les troncs nerveux encore présents dans l’espace de diffusion correspondant au site d’injection.

BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE INTERSCALÉNIQUE DE WINNIE

Indications

Ce bloc est principalement indiqué dans la chirurgie de l’épaule, [65] mais aussi pour la chirurgie de la partie proximale du bras et la chirurgie carotidienne. Il peut soit être associé à une anesthésie générale de confort, soit être utilisé seul, notamment pour la chirurgie arthroscopique de l’épaule. [38, 21]

En raison de l’extension du bloc au nerf phrénique, son indication doit être discutée chez le patient bronchopneumopathe chronique ou, quand il existe un risque d’insuffisance respiratoire aiguë. En effet, ce bloc est responsable dans tous les cas d’une parésie, d’intensité variable, du nerf phrénique homolatéral. [61]

Réalisation du bloc

Repères

Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête tournée du côté opposé à celui de la ponction de façon à dégager le cou et accentuer les repères cutanés. Trois repères de surface doivent être recherchés : le triangle interscalénique en arrière du muscle sterno-cléidomastoïdien, la veine jugulaire externe et le cartilage cricoïde. Le repère profond est représenté par le tubercule de Chassaignac, apophyse transverse antérieure de C6, palpé dans le triangle des scalènes sur une ligne perpendiculaire à l’axe du corps passant au niveau du cartilage cricoïde (Fig. 5).

En demandant au patient de décoller la tête du plan du lit, on repère le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière duquel on palpe le muscle scalène antérieur puis, en continuant en arrière, le triangle des scalènes limité en arrière par les muscles scalènes moyen et postérieur. Le point de ponction est situé juste en avant de la veine jugulaire externe, là où elle croise le triangle des scalènes. Si elle n’est pas repérable, il faut rechercher le tubercule de Chassaignac ; sa recherche relativement douloureuse ne doit pas être systématique. Le repérage du triangle interscalénique est parfois difficile. La palpation du muscle homohyoïdien qui le sépare en deux peut être une aide.

Technique

La ponction est réalisée entre l’index et le majeur qui dépriment le triangle des scalènes, l’aiguille étant dirigée vers le coude controlatéral, bras collé au corps. Cette direction légèrement caudale permet d’éviter que l’aiguille ne pénètre dans un foramen intervertébral, ce qui peut survenir en cas de ponction perpendiculaire au rachis.

Une aiguille de 25 mm (23 G) est suffisante. Lors de la progression de l’aiguille, la sensation de franchissement du fascia cervical superficiel est habituellement suivie d’une accentuation de la réponse motrice. [28] La progression est prudente jusqu’au déclenchement d’une réponse en neurostimulation. En cas de contact osseux du tubercule de Chassaignac, l’aiguille est retirée de quelques millimètres, puis déplacée légèrement en arrière jusqu’à l’obtention d’une bonne réponse en neurostimulation.

L’abord au niveau de C6 doit être latéral et superficiel pour minimiser les risques de complications et permettre la localisation du tronc primaire supérieur. [28] L’approche vise à localiser le tronc primaire supérieur formé par l’union des 5e et 6e racines cervicales sur la face antérieure du muscle scalène moyen et en dehors du muscle scalène antérieur. Au niveau du tronc primaire supérieur, les fibres nerveuses peuvent être séparées en deux contingents, l’un antérieur regroupant les fibres destinées aux nerfs musculocutané et médian, l’autre postérieur constitué des fibres destinées aux nerfs axillaire et radial.

Dans l’abord interscalénique, les réponses lors de la neurostimulation du tronc primaire supérieur, ne peuvent donc être que des contractions musculaires des muscles deltoïde, [54] biceps brachial, brachial antérieur, brachioradial (long supinateur) ou des extenseurs. [28]

Le nerf suprascapulaire quitte précocement le plexus brachial, ce qui explique qu’il peut être stimulé en dehors de l’espace de diffusion interscalénique. Sa stimulation (muscles supra- et infraépineux) évoque une position postérolatérale de l’aiguille pouvant être responsable d’un échec du bloc. La stimulation du nerf phrénique (contraction du diaphragme) situé sur la face antérieure du muscle scalène antérieur, traduit une position trop antéromédiale. Une réponse dans le territoire ulnaire traduit une position trop profonde de l’aiguille qui doit impérativement être retirée et repositionnée.

Après obtention de la réponse souhaitée et avant l’injection de l’anesthésique local, on pratique un test d’aspiration, qui sera répété plusieurs fois, pour s’assurer de l’absence de reflux de sang, mais aussi de liquide céphalorachidien. Dans l’espace interscalénique chemine entre les différents troncs nerveux l’artère cervicale transverse (accompagnée de sa [ou ses] veine[s] satellite[s]) ; une ponction et une injection intravasculaires sont toujours possibles. En injection unique, des volumes variant entre 25 et 35 ml, en fonction de la morphologie du patient, sont habituellement suffisants. Une compression au-dessus du point de ponction ne semble pas assurer une diffusion caudale de la solution d’anesthésique. [39]

Extension de l’anesthésie obtenue

L’extension habituelle est fonction du volume injecté, les volumes les plus importants (30 à 40 ml) permettant, sans l’assurer, une extension céphalique (vers le plexus cervical) et caudale (vers les deux premières racines thoraciques) plus fréquente. Avec des volumes de 25 à 30 ml, le bloc sensitif s’étend de la région cervicale basse à la main. Les nerfs ulnaire, du petit pectoral, et cutané médial du bras et de l’avant-bras sont rarement bloqués avec de faibles volumes. L’augmentation des volumes favorise l’extension au plexus cervical jusqu’en C3, et permettrait aussi de bloquer le territoire ulnaire. Le bloc des branches cutanées brachiales des nerfs intercostobrachiaux est rare, quel que soit le volume injecté. L’extension du bloc moteur est superposable à celle du bloc sensitif.

Les compléments nécessaires ou utiles ne seront réalisés qu’après avoir confirmé l’absence de bloc dans le territoire concerné.

Cathéter

Un cathéter pour analgésie prolongée peut facilement être mis en place par cet abord. Pour faciliter son introduction, l’aiguille est légèrement verticalisée après obtention en neurostimulation de la réponse souhaitée. Ce cathétérisme, particulièrement indiqué en chirurgie majeure ou douloureuse de l’épaule (arthrolyse, réparation de coiffe, arthroplastie totale, cure des instabilités, carcinologie) permet d’entretenir l’analgésie pendant plusieurs jours.

L’administration de la solution anesthésique peut être continue (4 à 8 ml h–1) ou discontinue sur un mode autocontrôlé. [6] L’association de deux méthodes est possible avec une perfusion de 5 ml h–1 associée à des bolus de 2,5 ml toutes les 30 minutes. [56] Depuis peu sont disponibles différents dispositifs d’administration continue à régulation de pression, autonomes et sans risque, permettant d’assurer pendant 24 à 48 heures une perfusion continue, non modulable, d’une solution d’anesthésique local. Ces dispositifs sont particulièrement indiqués dans la prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie ambulatoire.

La position du cathéter et la diffusion de la solution injectée peuvent être vérifiées par injection de produit de contraste ; cette opacification ne doit pas être systématique en raison du risque allergique. Elle impose l’utilisation de produits de contraste non neurotoxiques (iopamidol ou iohexol).

Complications

Les complications liées au bloc interscalénique peuvent être classées en complications immédiates qui sont rares (moins de 0,5 %) et complications retardées qui seraient plus fréquentes. [5]

Complications immédiates

Elles sont liées à la ponction ou à la résorption rapide de la solution anesthésique. Les traumatismes nerveux ou vasculaires, possibles dans cette région anatomiquement très riche, sont rarement décrits.

Complication rare mais redoutée, la diffusion périmédullaire du bloc est exceptionnelle. Plusieurs mécanismes ont été évoqués comme la diffusion secondaire de la solution anesthésique dans l’espace péridural, l’injection péridurale directe, ou même sousarachnoïdienne [44, 60] et enfin la mise en place d’un cathéter dans l’espace péridural cervical. [42] Les conséquences hémodynamiques et respiratoires sont fonction du volume injecté et du site (péridural ou intrathécal) de l’injection. Des lésions médullaires traumatiques ou ischémiques sont possibles. [2]

Des signes de toxicité systémique des anesthésiques locaux semblent plus fréquemment rapportés lors du bloc interscalénique que d’autres techniques d’anesthésie locorégionale. La résorption vasculaire rapide dans cette région richement vascularisée en est probablement la cause. Ceci plaide en faveur de l’injection lente et fractionnée de la solution anesthésique. Le risque d’injection intravasculaire accidentelle impose la réalisation de tests d’aspiration répétés au cours de l’injection.

En chirurgie de l’épaule sous bloc interscalénique chez un patient éveillé, la position assise en chaise longue peut être responsable d’une syncope vasovagale par activation du réflexe de Bezold- Jarisch qui associe bradycardie, hypotension et apnée. [16, 29, 31, 41]

L’activation de ce réflexe est liée à l’hypovolémie secondaire à la gêne au retour veineux dont est en partie responsable la position opératoire. Il survient généralement 30 à 60 minutes après la réalisation du bloc, souvent au début de l’intervention. Il est possible que l’adrénaline associée aux anesthésiques locaux ou à la solution de lavage arthroscopique en majore l’incidence en favorisant la tachycardie initiale. [41] L’administration préventive de ß-bloquant est injustifiée et dangereuse. [29] Le diagnostic est évoqué sur la bradycardie qui apparaît habituellement avant la syncope. Le traitement repose sur l’éphédrine avant l’atropine.

L’oxygénothérapie par sonde nasale systématique en limite les conséquences.

La parésie phrénique est un effet secondaire constant du bloc interscalénique. Elle traduit une diffusion céphalique de l’anesthésique local au-dessus de C6 et jusqu’à C4. [61] Souvent cliniquement muette, elle peut se démasquer brutalement par une insuffisance ventilatoire aiguë. Elle se traduit par une diminution des volumes pulmonaires mobilisables, et constitue une contreindication à la technique chez le patient à risque ventilatoire, et au bloc bilatéral.

Les troubles de la phonation sont d’un mécanisme plus complexe. [51]

L’atteinte récurrentielle vraie est probablement exceptionnelle. Le bloc du nerf laryngé supérieur probablement plus fréquent est responsable d’une anesthésie de l’hémipharynx. Contemporain du bloc, les troubles de la phonation en suivent la même évolution. Persistants après la levée du bloc, ils évoquent une atteinte anatomique du nerf (compression, lésion directe) dont l’évolution doit être surveillée.

Le syndrome de Claude Bernard-Horner est un effet secondaire classique mais rare du bloc interscalénique. [50, 51] Il traduit l’atteinte du ganglion stellaire situé en avant et en dedans du triangle interscalénique. Contemporain du bloc, il traduit une diffusion de l’anesthésique local en dehors du plexus brachial. Plus prolongé, il doit faire redouter une atteinte anatomique du ganglion (compression par un hématome ou lésion traumatique).

Enfin, quelques cas d’hypoacousie de physiopathologie complexe ont été rapportés après bloc interscalénique. [48] Une atteinte sympathique impliquant un bloc du ganglion stellaire est évoquée.

Lors des abords interscaléniques, le pneumothorax est exceptionnel, mais possible. [5]

Complications retardées

Quelques cas de complications retardées (syndromes du canal carpien ou du sillon cubital, neuropathies plexiques ou tronculaires ou algoneurodystrophie) [5] ont été rapportés après chirurgie réalisée sous bloc interscalénique. Ces lésions, à l’origine desquelles la responsabilité du bloc est incertaine, semblent n’être que transitoires.

Cependant, la responsabilité des dysfonctions neurologiques après chirurgie de l’épaule est le plus souvent d’origine chirurgicale. [3]

Taysir Assistance.TN

BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE SUPRACLAVICULAIRE

De très nombreuses voies d’abord supraclaviculaire ont été décrites dont la plus connue était la voie de Kulenkampff. La complication principale de ces abords était le pneumothorax, qui en a limité les indications. Seules deux voies d’abord sont présentées, en raison de leur efficacité et de leur faible incidence de complications.

Bloc du plexus brachial par voie de Dupré

Cette voie d’abord possède deux avantages : l’utilisation exclusive de repères de surface et un risque faible de pneumothorax. [19] Elle est indiquée pour la chirurgie en aval de l’épaule, bras et coude compris. La diffusion imprévisible sur les racines C8-T1 en limite les indications en chirurgie de l’avant-bras et de la main. Les repères sont constitués par : le sommet du triangle de Sédillot, en dedans ; le bord interne de l’insertion claviculaire du muscle trapèze, en dehors ; la veine jugulaire externe, entre les deux (Fig. 6).

Chez un patient en décubitus dorsal et ayant la tête tournée du côté opposé à celui de la ponction, on relie par un trait le sommet du triangle de Sédillot et l’insertion claviculaire du muscle trapèze repéré avec le doigt en suivant le bord supérieur de la clavicule : la progression latérale du doigt est bloquée par le bord médial de l’insertion claviculaire du trapèze. La veine jugulaire externe est facilement repérée ; le point de ponction se trouve à l’intersection de celle-ci avec la ligne tracée. Durant la ponction, qui évite la veine, la main de l’opérateur repose sur le pavillon de l’oreille du patient.

L’aiguille (25 ou 50 mm) est introduite dans une direction légèrement postérieure et latérale. La neurostimulation recherche une réponse sur C6-C7. La mise en place d’un cathéter est particulièrement aisée par cette voie.

Bloc du plexus brachial par voie de Brown modifiée

Elle correspond à une transposition chez l’adulte de la voieparascalénique décrite chez l’enfant. Cette technique diminuerait l’incidence des pneumothorax lors des abords supraclaviculaires. La voie de Brown est indiquée dans la chirurgie de la partie inférieure du bras, et en aval. La chirurgie de la main est possible avec cet abord bas situé.

Le seul repère est le bord latéral du chef latéral du muscle sternocléido- mastoïdien. Dans la technique originale, le point de ponction est situé juste au-dessus de la clavicule. [9] Il semble préférable de choisir un point de ponction situé 2 cm au-dessus de la clavicule.

L’aiguille est dirigée dans un plan strictement antéropostérieur, comme « un fil à plomb ». Elle aborde le triangle interscalénique après avoir traversé le muscle scalène antérieur. La profondeur habituelle est de 2 cm chez la femme (au minimum) à 3,5 cm chez l’homme (au maximum). Les réponses en neurostimulation correspondent à une stimulation du tronc moyen. Si aucune réponse n’est trouvée en neurostimulation, l’aiguille est légèrement réorientée en direction céphalique (ou caudale). Si une réponse est obtenue dans le territoire ulnaire, l’aiguille est réorientée en direction céphalique pour s’éloigner de la plèvre.