Thrombopénies en pratique
Le schéma suivant peut être proposé :
– arrêt immédiat de toute forme d’héparine [8, 9] ;
– contact avec l’équipe d’hématologie ;
– déclaration au centre régional de pharmacovigilance.
Plusieurs hypothèses doivent être envisagées une fois que le diagnostic est considéré comme probable.
Diminution isolée de la numération plaquettaire et pas de symptomatologie clinique
Si absence d’anticoagulation jugée possible pendant quelques jours
Moyens physiques (bas, compression pneumatique intermittente)
prévenant la thrombose veineuse.
Si anticoagulation jugée indispensable Orgarant à doses adaptées quel que soit le résultat du test biologique + AVK (relais tardif).
Thrombopénie et symptomatologie thrombotique évocatrices d’une TIH (à confirmer par un test biologique)
En présence de thrombose(s) veineuse(s)
– Refludant à doses anticoagulantes (temps de céphaline activaté de 1,5 à 2,5 fois le témoin) + AVK (relais tardif) ; ou
– Orgarant.
Envisager l’interruption cave.
En présence de thrombose(s) artérielle(s)
– Désobstruction chirurgicale
– Anticoagulation périopératoire jugée nécessaire :
– Refludant ± AVK (relais tardif) si l’anticoagulation est nécessaire ; ou
– héparine + iloprost (très courte durée d’utilisation, nécessite la documentation pré- ou peropératoire de l’inhibition de l’agrégation plaquettaire), uniquement si pas de traitement anticoagulant nécessaire en postopératoire ; ou
– Orgarant ± AVK (relais tardif) si anticoagulation nécessaire.
Intervention nécessitant habituellement l’utilisation d’héparine (ou d’une anticoagulation efficace) en peropératoire (chirurgie cardiovasculaire) chez un patient avec un antécédent de TIH : réintroduction
Délai de plus de 1 mois
depuis le premier épisode de TIH et négativité des tests biologiques
– Réintroduction brève (quelques heures) de l’héparine possible mais dangereuse en l’absence de certitude de ne pas avoir à réutiliser de l’héparine ;
– sinon :
– Orgarant ± AVK ; ou
– héparine + iloprost ± AVK.
Persistance de la positivité des tests biologiques ou doute quant à leur négativité
– Orgarant ± AVK ; ou
– héparine + iloprost ± AVK ; ou
– AVK seuls.
| Points pratiques.
– Le diagnostic de thrombopénie de type II ou TIH repose sur une thrombopénie inférieure à 100 G/L ou sur une chute de la numération plaquettaire de plus de 40 %par rapport à une valeur initiale chez un patient traité par héparine. – L’incidence estimée varie selon les séries de 1 à 5 % avec l’HNF. Les HBPM seraient moins pourvoyeuses de TIH (moins de 1 %). – La formation de complexes macromoléculaires antigéniques entre le F4P et l’héparine va déclencher la formation le plus souvent d’IgG qui se fixent au complexe héparine-F4P en constituant ainsi un complexe immun activant les plaquettes. – Les thromboses veineuses (plus fréquentes) et les thromboses artérielles (deux à trois fois plus rares) compliquent 20 à 30 % des TIH. – Le diagnostic repose d’abord sur le profil de la chute de la numération, et surtout l’amorce de sa remontée après 48 heures d’interruption du traitement. – L’association d’un test fonctionnel (agrégation) et d’un test Elisa est recommandée afin d’améliorer les performances du diagnostic biologique. – La prévention de la TIH (remise en cause de la prescription d’héparine à chaque fois que cela est nécessaire) est plus efficace que le traitement. – Les traitements qui peuvent être proposés appartiennent aux deux catégories suivantes : – les anticoagulants et apparentés : danaparoïde (Orgarant), traitement préventif et curatif ; hirudine (Refludant), traitement curatif seulement ; AVK, traitement préventif uniquement ; – les antiagrégants plaquettaires puissants comme l’iloprost, analogue de la prostacycline (Ilomédinet), traitement curatif. – Seule une étroite collaboration entre tous les acteurs impliqués doit permettre de gérer au mieux la situation et d’en faire bénéficier le patient. |
Conclusion
La gestion des TIH se simplifie progressivement avec la meilleure connaissance de la maladie et l’apport de nouvelles molécules antithrombotiques.
La meilleure des préventions reste néanmoins l’évaluation du rapport bénéfice/risque lors de l’instauration d’une héparinothérapie.
Des études randomisées permettront à l’avenir de connaître la stratégie optimale et d’opter pour l’une ou l’autre des thérapeutiques.
En attendant, seule une collaboration étroite entre tous les acteurs impliqués doit permettre de gérer au mieux la situation et d’en faire bénéficier le patient.
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